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- [材料题] 现病史
患者,男,55岁,因“四肢麻木无力1年余,头晕2月”入院。1年多前患者无明显诱因出现四肢麻木、无力,开始为足趾、双手麻木,有时疼痛,逐渐加重,写字时手抖,双手及小腿以下麻木明显,行走不稳,踩棉花感,上楼梯需借助拐杖,具体诊疗不详。2月前患者出现头晕并逐渐明显,晕厥发作4~5次,外院考虑体位性低血压,予补液等对症治疗,头晕症状减轻,但仍感四肢麻木、无力,行走不稳。后至神经内科就诊,脑脊液检查存在蛋白细胞分离,肌电图示提示多发周围神经变性,结合病史考虑“慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病”,予甲泼尼龙冲击治疗,并予钙尔奇D补钙,奥美拉唑护胃,前列地尔、丹参多酚酸盐改善循环,硫辛酸、甲钴胺、B族维生素、鼠神经生长因子营养神经等对症支持治疗。经治疗患者症状较前好转,病情稳定,口服激素出院。1月前患者原有症状较前次出院时加重,再次入院,予激素及丙种球蛋白抗免疫治疗,并予盐酸米多君改善体位性低血压。目前患者存在四肢运动感觉功能障碍,平衡协调障碍,体位性低血压,为进一步康复治疗来我科。自发病以来,患者精神及饮食尚可,小便正常,反复腹泻,近期尚可,夜间睡眠可,体重无明显改变。
2.既往史
4年前患者在非洲工作时患热带口炎性腹泻,每日大便4~5次,为稀水样至糊状便,于外院治疗,口服抗炎药物后好转,近年来仍有反复腹泻,治疗后好转。否认高血压、糖尿病史。
3.体格检查(含康复评定)
立位血压80mmHg/53mmHg,卧位血压120mmHg/75mmHg,神清,精神尚可,轻度共济失调步态,言语流利,双瞳等大等圆,直径约3mm,对光反应灵敏,两侧鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肌张力低,四肢肌力近端4级,远端3级,四肢腱反射未引出,双侧病理征阴性,手套袜套样痛温觉减退,双踝以下深感觉减退,闭眼双侧指鼻及跟膝胫速度及准确性欠佳。Romberg征(+)。双手骨间肌轻度萎缩,四肢关节活动度正常。站位平衡2级。Barthel指数85分。
4.实验室及影像学检查
(1)肝功能:GLDH10IU/L,ALT18IU/L,AST32IU/L,总胆红素8.9μmol/L,结合胆红素3.6μmol/L,TBA7.4μmol/L,ALP66IU/L,GGT27IU/L,总蛋白60.1g/L,白蛋白34.8g/L,前白蛋白191mg/L。
(2)肾功能:BUN6.95mmol/L,Cr72μmol/L,UA202.1μmol/L。
(3)电解质:钾4.5mmol/L,钠142mmol/L,氯101mmol/L,二氧化碳30.5mmol/L,,钙2.22mmol/L,镁0.89mmol/L,无机磷1.32mmol/L。
(4)血常规:WBC10.92×10⁹/L,GR
7.67×10⁹/L,Hb134g/L,RBC4.34×10¹²/L,Hct40.1%,PLt197×10⁹/L,GR70.2%,LY23.4%,M05.9%,E0.4%,B0.1%。 (5)脑脊液生化:脑脊液糖3.02mmol/L,脑脊液蛋白1.95g/L,脑脊液氯化物124mmol/L。脑脊液常规:WBC4×10⁶/L。 (6)肌电图:慢性感觉运动性脱髓鞘性多发性神经病,非对称性传导阻滞提示为获得性髓鞘损害。 二、诊治经过 1.初步诊断 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,四肢运动感觉功能障碍,体位性低血压。 2.诊治经过 予激素及丙种球蛋白抗免疫治疗,辅以营养神经等对症处理,盐酸米多君改善体位性低血压,予以康复宣教及护理,穿弹力袜,予运动疗法、平衡训练、作业治疗等康复治疗。经治疗后,肌力及平衡协调能力改善,可独立行走,Barthel指数95分,病情稳定出院,门诊随访。
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