试题详情
- [材料题] 现病史
患者,男性,62岁,因“突发右侧肢体活动不利伴麻木1月余”入院,患者于入院前1月余某晚间家中活动时,无明显诱因下出现右侧肢体乏力,站立不能,口齿不清,无意识障碍,无二便失禁,被急送至我院,头颅CT提示“左侧丘脑出血”,遂入住医院神经科,予脱水降颅压、保护脑功能、止血等内科综合治疗后,患者病情趋于平稳并出院,遗留右侧肢体活动不利,伴右侧肢体麻木,目前可在辅助下室内短距离步行,为进一步康复治疗来医院就诊,拟“脑出血”收治入院,患者目前精神尚可,二便控制可,睡眠一般,胃纳一般,近期体重无明显减轻。
2.既往史
高血压病史20余年,血压最高达160mmHg/110mmHg,近4年开始服用降压药物,自述血压控制可;此次发病后发现2型糖尿病,开始口服降糖药物,自述血糖控制不佳。否认冠心病等慢性疾病病史。否认传染病史,否认外伤、手术及输血史。
3.个人史
已婚已育,家人体健。出生且久居于沪,否认毒物接触史,有吸烟史,已戒1年余,否认酗酒史,右利手,患者父母均有高血压病史。
4.体格检查(含康复评定)
(1)查体:T36.5℃,P78次/min,R18次/min,BP130mmHg/80mmHg,神清,气平,口齿尚清,对答切题,查体配合,搀扶下步入病房。两肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音。心浊音界未明显扩大,HR:78次/min,律齐,腹软,无压痛或反跳痛,双下肢无浮肿。
(2)康复评定:神志清楚,口齿尚清,记忆力、定向力、计算力可。右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,咽反射存在。Brunnstrom分级:右上臂5级,右手5级,右下肢5级,右侧浅感觉较左侧减退,右侧位置觉消失;四肢肌张力无异常,双侧腱反射存在且基本对称,右侧巴氏征(+)。坐位平衡2级,立位平衡2级,Barthel指数:进食10+洗澡0+修饰0+穿衣5+大便10+小便10+用厕5+转移10+行动10+楼梯0=60分。
5.实验室和影像学检查
(1)实验室检查:血常规、肝肾功能正常范围,甘油三酯1.93mmol,内皮素68.91pg/rnl,余检查未见异常。
(2)影像学检查:
头颅CT(发病当日):左侧丘脑一基底节脑出血,如图7-1所示。
头颅CT(1个月后复查):左侧丘脑-基底节脑出血,较前片吸收减小,如图7-2所示。
二、诊疗经过 1.初步诊断 (1)脑出血(定位:左侧丘脑,定性:脑出血),右侧肢体运动、感觉功能障碍,日常生活能力障碍。 (2)高血压病3级(极高危)。 (3)2型糖尿病。 2.诊治经过 (1)一般治疗:入院后开展相关检查:如血生化检查等;予药物治疗控制基础疾病:如控制血压(硝苯地平控释片、奥美沙坦酯和比索洛尔)、控制血糖(拜糖平)、改善感觉(加巴喷丁和牛痘疫苗致炎兔皮提取物)、营养神经(鼠神经生长因子)、改善脑代谢(奥拉西坦)、补充电解质及对症处理等。 (2)康复治疗:偏瘫肢体综合训练提高患肢运动功能;平衡功能训练改善坐、立位平衡能力;运动疗法改善下肢负重及步行能力;作业疗法改善患侧上肢精细协调功能及日常生活能力;物理治疗加强感觉输入及改善局部循环等。 (3)目前情况:经过3周康复治疗,患者患侧下肢麻木有所好转,坐位平衡达3级,立位平衡2级,可独自室内短距离步行约10m,Barthel指数提升至75分。
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