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- [材料题] 现病史
患者,男性,53岁,“左腕部疼痛1周”。一周前患者打羽毛球时腕关节背伸反拍接球后出现左腕关节背侧疼痛不适,自行休息后略有好转,但屈腕、伸腕、伸中指时仍感疼痛不适,为求进一步诊治来康复科就诊。发病以来,患者饮食、睡眠、大小便均正常,体重无明显变化。
2.既往史
否认左腕部手术史,否认风湿性、类风湿关节炎及其他关节疾病病史,否认肿瘤、体内金属内植物病史,否认骨质疏松、凝血功能障碍性疾病及正在使用抗凝药物治疗病史。否认药物过敏史。
3.体格检查(含康复评定)
神志清楚,精神一般,对答可。血压130mmHg/80mmHg。全身浅表淋巴结不大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。双侧额纹及鼻唇沟对称,口唇不绀,伸舌居中。双肺呼吸音清,HR88次/min,律齐,各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形。左腕关节背侧轻度肿胀,皮温略高,左腕背侧拇长展肌和拇短伸肌肌腱压痛(-),“鼻烟壶”压痛(-),食指、指伸肌腱及伸肌支持带中部压痛(+),疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)4分,左腕关节屈曲、背伸,伸中指抗阻时疼痛加重,VAS6分,小指伸肌腱压痛(-)。腕关节屈曲、伸展轻度受限,屈曲0~70°,背伸0~60°,尺桡偏活动范围正常。余各掌指关节及指关节主动和被动活动正常,Finkestein征(-),腕关节尺侧挤压试验(-),Phalen试验(-),Tinel征(-)。
4.实验室和影像学检查
腕关节X线检查,未见明显异常,如图66-1所示。
二、诊治经过 初步诊断:腕关节扭伤。 诊治经过:护腕保护腕关节,避免腕关节过度活动,暂时避免羽毛球等腕部运动,予以短波、低频、扶他林超声离子导入物理因子治疗10天,西乐葆口服,每日2次,每次0.2g,患者腕关节肿胀消退,疼痛明显缓解,腕部屈伸活动时VAS2分。
- 简答题1、该患者的诊断是?
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- 简答题2、诊断依据是?
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- 简答题3、患者处理方案及依据是?
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