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- [材料题] 现病史 患者,男性,25岁,因“车祸后神志不清20min”就诊。患者在高速公路上因车祸后神志不清20min,被急诊送入院。
2.既往史 不详。
3.体格检查 体检:意识深昏迷,血压未测及,P48次/min,R8次/min。双侧瞳孔检查,右侧瞳孔0.25cm,左侧瞳孔直径0.3cm,对光反射迟钝,眼球居中,无眼震颤。右侧顶部有一处范围约2.5cm的T型头皮裂口,伤口内有少量出血,右侧耳道内有持续的血性液体流出。胸廓无畸形,可见多处皮下淤血,压之有骨擦感,腹部明显膨隆,脊柱四肢检查阴性。
4.实验室和影像学检查 血常规检查:RBC4.12×10¹²/L,Hb85g/L,Hct29%。肝功能:ALT 40.4IU/L,AST 32IU/L,TP62.7g/L,ALB 35g/L。肾功能,BUN 5.39 mmol/L,Cr 78 μmol/l。血糖(GLU)6.40 mmol/L。电解质:K⁺3.74 mmol/L,Na⁺140 mmol/L,Cl⁻ 106.0 mmol/L,均正常。胸腹腔彩超:胸腔少量积液,心包正常;腹腔大量积液,肠管漂浮其中,肝脏轮廓清晰,胰腺及脾脏显示不清。心电图:窦性心动过速,T波改变。头颅CT:颅骨骨折,弥漫性轴索损伤,硬膜下血肿,颅内血肿,如图113-1所示。
胸部CT:双侧多发肋骨骨折,左侧锁骨骨折,血胸,如图113-2所示。
腹部CT:脾破裂,腹腔积液,如图113-3所示。
- 简答题1、该患者的诊断是什么?
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- 简答题2、诊断依据有哪些?
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- 简答题3、该患者的处理方案及理由是什么?
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