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简答题病例摘要： 段某，男，57岁，退休干部。2014年9月就诊。 患者吸烟40年，每日2包。平素痰多，诊前1个月因搬运重物后开始自觉左侧胸痛、痰多1个月，自认为是拉伤，自服芬必得3天。胸痛不缓解，到当地诊所静脉滴注青霉素1周后停药。自觉胸痛一度略减轻，咯痰略减少，但近日来无明显诱因胸痛再次加重，咳嗽、深呼吸明显，夜间痛甚；胸闷气短，咯痰量多，黄色黏稠痰，乏力纳差便溏。 查体：T36.2℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，左下肺可闻及湿啰音。心率84次/分，律齐，肝脾未及，双下肢无浮肿。舌质暗红，苔白厚腻，脉滑。 辅助检查：血常规：WBC8.2×10/L，N66%。胸片：左下肺大面积团块影。胸部CT：双肺多处片状阴影，左下肺近胸膜处可见直径约5cm团块影，有分叶，边界有细长毛刺。纤维支气管镜取支气管组织病理活检结果：可见癌细胞，免疫组化结果为中-低分化腺癌。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与结核球相鉴别。
  • 中医辨病辨证依据： 患者以"胸痛伴咳嗽咯痰"为主症，结合胸片、胸部CT、纤维支气管镜检查病理活检结果，本患者属于中医"肺癌"范畴。患者为中老年男性，长期吸烟，损伤肺脾；脾主运化，脾虚则水湿运化失常，水湿聚而成痰；痰湿蕴肺，肺失宣降，则咳嗽咯痰；痰浊阻肺，阻碍气机，气机不畅，则胸闷气短；气为血帅，气滞则血瘀，瘀滞肺络不畅则胸痛胸闷；脾胃为后天之本，脾虚则乏力纳差便溏；患者舌暗红，苔白厚腻，脉滑均为痰浊蕴肺，兼有瘀血之象，四诊合参，证属痰浊蕴肺，兼有瘀血。本患者病位为脾肺，病性为本虚标实，目前以标实为主，预后不佳。 西医诊断依据： 对40岁以上男性，尤其是长期大量吸烟，或长期从事有害职业，原有慢性肺部疾病者，出现下列情况应高度怀疑肺癌可能：①近期出现原因不明的刺激性干咳，治疗无效；或原有呼吸道慢性病，咳嗽性质发生改变的。②原因不明的持续性痰中带血伴有进行性体重下降。③同一部位反复发生肺炎。④原因不明的持续性胸痛及腰背部疼痛、四肢关节疼痛、杵状指、声音嘶哑、上腔静脉综合征。⑤原因不明的局限性肺气肿、肺不张及肺门肿大。⑥原有结核已稳定，又出现新的病灶。⑦无结核中毒的胸腔积液，尤其是增长快速的血性胸腔积液者。出现肺功能异常时应及早做肺部X线、痰脱落细胞检查或纤维支气管镜检查及活检等。 西医鉴别诊断： 与结核瘤的鉴别：（1）年龄发生在40岁以上者以肺癌多见，年龄越大，肺癌的可能性也越大。（2）病变部位结核好发于上叶尖段、下叶背段。肺癌无一定好发部位。（3）影像学表现：①形态：有分叶，特别是深分叶，支持肺癌的诊断。通常结核瘤多无分叶、很少病灶可见浅分叶。②边缘：肺癌多表现为边缘毛糙、毛刺，少数病灶表现为边缘清楚、整齐，结核瘤绝大多数表现为边缘光滑、锐利，少数可见粗长毛刺，与肺癌细短毛刺不同。③病灶内钙化：病灶中心钙化或边缘分层钙化支持结核瘤，边缘钙化，或病变内部轻微的钙化（CT像显示的少量的、CT值不很高的钙化）不可除外肺癌。 诊断： 中医疾病诊断：肺癌 中医证候诊断：痰浊蕴肺，兼有瘀血证 西医诊断：肺癌（中-低分化腺癌） 中医治法：祛湿化痰，兼以活血 方剂：二陈汤合血府逐瘀汤加减 药物组成、剂量及煎服法： 陈皮12G；清半夏15G；茯苓15G；红花10G；桃仁10G；川芎15G；赤芍10G；怀牛膝15G；当归10G；生地30G；柴胡12G；炒枳壳10G；桔梗10G；生甘草6G 7剂，水煎服，日1剂，早晚分服 西医治疗原则与方法（药物、手术等）： 本病例为非小细胞肺癌采取以手术为主的综合治疗，可进行评估，首选手术治疗，如手术不能完全根除，考虑采取以化疗放疗为主的综合治疗。

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