试题详情
- 简答题病历摘要
女性,35岁。间断咳嗽、喘息5年,加重伴发热3天。
患者5年前接触刺激性气体后出现咳嗽、喘息,行肺功能检查示"阻塞性通气功能障碍,FEV
改善率34%",诊为"支气管哮喘"。使用吸入糖皮质激素及支气管舒张药治疗后,症状明显好转。后不规律使用上述药物,症状控制尚可,未再复查肺功能。3天前受凉后出现咳嗽、咳黄痰、发热,体温最高达38.5℃,并出现喘息。自行服用"消炎药、退热药、平喘药",体温略有下降,但喘息无明显好转。昨夜夜间憋气加重,难以平卧,特来院急诊。 既往史:无心脏病及其他肺部疾病史,其母自年轻时即患有"支气管炎",长期使用"茶碱类药和祛痰药"治疗,症状控制尚可。 查体:T 37.8℃,P 108次/分,R 26次/分,BP 130/80mmHg,神志清楚,喘息貌,话语难成句,口唇发绀,皮肤潮湿,颈静脉无怒张。双肺可闻及中量哮鸣音。心界不大,心率108次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,未见杵状指。 辅助检查:血常规:WBC 13.6×10
/L,N 0.85,Hb 125g/L。胸部X线片示右下肺斑片状渗出阴影。
- 初步诊断及诊断依据 初步诊断: 1.支气管哮喘(重症) 2.右下肺炎 诊断依据: 1.支气管哮喘 (1)以咳嗽、喘息为主要表现。激素及支气管舒张药治疗有效。 (2)肺功能示支气管舒张试验(+)。 (3)双肺可闻及哮鸣音。 (4)可疑家族遗传病史。 2.右下肺炎 (1)发热、咳黄痰。 (2)血白细胞及中性粒细胞比例增加。 (3)胸部X线片示右下肺渗出阴影。 鉴别诊断 1.心力衰竭 2.COPD 3.过敏性肺炎 进一步检查 1.血气分析。 2.痰培养+药敏试验。 3.肝、肾功能、电解质。 4.病情改善后动态观察动脉血气,复查肺功能。 5.病情改善后可行过敏原测试。 治疗原则 1.一般治疗:休息、吸氧。 2.对症治疗:止咳、祛痰。 3.控制感染:使用针对社区获得性肺炎的抗菌治疗。 4.通畅呼吸道:静脉滴注糖皮质激素、联合使用支气管舒张药。 5.无创通气(必要时机械通气)。 6.控制并发症:静脉补液、纠正电解质和酸碱平衡紊乱。 7.健康教育。
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