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- 简答题病例摘要： 男性，38岁，重物砸伤致左小腿中部，局部疼痛不能站立行走2小时。 2小时前被机械重物砸伤左小腿中部，局部畸形，疼痛剧烈，不能站立行走。急来就诊。病程中无昏迷，无腹痛，无呼吸困难。未排二便。 查体：T36.4℃，P100次／分，R19次／分，BP1180／73mmHg。心肺（-）。 骨科专科检查：左小腿中部明显淤血青紫，皮肤无创口，肿胀严重，畸形，压痛明显，反常活动。皮温较健侧略低，足背动脉可触及，末梢血液循环略差。左足及各趾感觉、运动、肌力均未见明显异常。 辅助检查：急诊X线正侧位片见：左胫骨中段多处骨折线，形成数个碎骨块，成角、短缩畸形。腓骨中段可见横行骨折线，分离移位（见X线片所示）。
- 分析步骤： 1．初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断：左胫腓骨粉碎骨折。 (2)诊断依据：①机械重物砸伤左小腿，疼痛剧烈，不能站立行走；②左小腿中部明显淤血青紫，肿胀畸形严重，压痛明显，反常活动；③X线正侧位片见：左胫骨中段多处骨折线，形成数个碎骨快，成角、短缩畸形。腓骨中段可见横行骨折线，分离移位。 2．并发症的诊断 (1)骨折合并血管损伤：根据体检血管损伤表现，可排除。 (2)骨筋膜室综合征：受伤时间短，肿胀严重，目前尚不能排除，需进一步体检、骨筋膜室压力监测，密切观察。争取早期发现早期治疗，以免不良后果。 (3)骨折合并腓总神经损伤：足趾感觉运动无异常，可排除。 3．治疗该型骨折属不稳定型骨折，手术治疗难以内固定。适合骨牵引纠正短缩成角畸形后再予石膏或夹板固定。由于是非开放性骨折，无需急诊手术，可予石膏托临时固定，收入院观察治疗。胫腓骨骨折的并发症较多，尤其该患者小腿肿胀严重，需注意骨筋膜室综合征。入院后给予扩张血管药物和脱水药物等治疗，并密切观察小腿肿胀变化。 (1)病房处理 1)卧床休息，患侧下肢石膏托固定。 2)有条件医院可进行小腿筋膜室压力监测。 3)扩张血管药物和脱水消肿药物，如20%甘露醇125ml，每6小时一次静滴（或250ml，每日2次静滴）。 (2)急诊手术：2小时后，患者小腿肿胀进一步加重，张力增大，足背动脉触不清，末梢血液循环不佳，皮温降低，被动牵伸足趾时，引起剧烈疼痛，考虑为骨筋膜室综合征。立即决定行切开减压，同时行跟骨骨牵引术。急诊手术前常规准备。术式：右小腿骨筋膜室综合征切开减压术；右胫腓骨骨折跟骨牵引术。 (3)跟骨牵引术：患者仰卧于手术台，踝关节保持于中立位，以内踝尖与足跟后下缘连线的中点为进针点。常规消毒铺巾，以2%利多卡因5ml局麻后，用斯氏针，从内侧标记点刺入到跟骨，保持针的水平位与跟骨垂直，将针打入或钻入。使针穿过对侧皮肤并使牵引针两端外露等长。一般成人的牵引重量为4～6kG。 (4)术后处理 1)常规用药（抗生素预防感染、扩张血管、脱水消肿药物）。 2)复查左胫腓骨中下段正侧位X线片（含踝关节）。 3)切口定期换药。 4)指导患者功能锻炼。
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