病历摘要男性，44岁。咳嗽、咳痰伴发热1周。患者1周前受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄色脓痰，伴畏寒、发热、胸闷，体温最高达39.5℃。无咯血，院外自行口服复方对乙酰氨基酚片、阿莫西林，症状无明显缓解，且逐渐出现气短。自患病以来，精神、食欲差，睡眠可，大小便未见异常，体重无明显变化。平素体健，否认传染病接触史。吸烟20余年，20支/日。偶有饮酒，无遗传病家族史。查体：T38.8℃，P99次/分，R30次/分，BP118/70mmHg。急性热病容，精神差，口唇轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大，扁桃体

简答题病历摘要男性，44岁。咳嗽、咳痰伴发热1周。患者1周前受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄色脓痰，伴畏寒、发热、胸闷，体温最高达39.5℃。无咯血，院外自行口服复方对乙酰氨基酚片、阿莫西林，症状无明显缓解，且逐渐出现气短。自患病以来，精神、食欲差，睡眠可，大小便未见异常，体重无明显变化。平素体健，否认传染病接触史。吸烟20余年，20支/日。偶有饮酒，无遗传病家族史。查体：T38.8℃，P99次/分，R30次/分，BP118/70mmHg。急性热病容，精神差，口唇轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大，扁桃体无肿大。双下肺叩诊稍浊，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大，心率99次份，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规Hb128g/L，RBC4.68×10/L，WBC10.0×10/L，N0.89，Plt291×10/L，肝肾功能无异常。胸部X线片：双肺纹理增多，双下肺可见斑片状阴影。

正确答案：一、初步诊断及诊断依据（8分）（一）初步诊断 1.双下肺重症肺炎（细菌性）（仅答“肺炎”得1分）2分 2.呼吸衰竭（1分）（二）主要诊断依据 1.双下肺重症肺炎（细菌性）（1）中青年男性，受凉后急性起病，以咳嗽、咳黄痰伴畏寒、发热为主要表现，体温≥38℃（1分）（2）查体：呼吸频率显著增快，口唇发绀，急性热病容，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音（1分）（3）血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比例增高（0.5分）（4）胸部X线片示“双肺纹理增多，双下肺可见斑片状阴影”（1分） 2.呼吸衰竭（1）患者拟诊“双下肺炎”（0.5分）（2）查体：呼吸频率显著增快、口唇发绀（1分）二、鉴别诊断（3分） 1.其他病原体所致肺部感染（1.5分） 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（1分） 3.非感染性肺部疾病（0.5分）三、进一步检查（5分） 1.病原学检查：痰涂片革兰染色、抗酸染色、涂片找真菌，痰培养+药敏试验（2分） 2.血细菌培养（0.5分） 3.动脉血气分析（0.5分） 4.胸部CT（HRCT）检查（0.5分） 5.必要时行支气管镜检查（0.5分） 6.必要时行肺功能检查（0.5分）四、治疗原则（5分） 1.卧床休息、吸氧、加强支持治疗 2.经验性抗感染治疗，根据疗效以及病原学药敏试验结果及时调整治疗方案 3.对症治疗，包括退热、止咳、祛痰等 4.必要时无创通气或机械通气
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