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简答题病历摘要 女性,46岁。持续性上腹痛3小时。 患者3小时前出现上腹部疼痛,疼痛剧烈,无放射,呕吐一次为胃内容物,因症状持续不缓解来急诊就诊。此前,患者曾进食油炸食物。发病以来,无发热、腹泻,无反酸、烧心,既往体健。 查体:T37.0℃,P84次/分,R16次/分,BP130/80mmHg,神志清楚,痛苦面容,皮肤巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率84次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软、上腹部压痛阳性,脐上偏左侧为著,无反跳痛,未触及包膜、肝脾肋下未触及,Murphy征阳性,移动性浊音阴性。双下肢无水肿。 实验室检查:血常规:WBC11.8×10/L,N0.82,Plt233×10/L,尿淀粉酶380U/L(索氏法)。
  • 评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(7分) (一)初步诊断急性胰腺炎(2分) (二)主要诊断依据 1.进食油炸食物后发病,既往体健。(1分) 2.临床表现:持续性剧烈腹痛,伴呕吐。呕吐后症状无缓解(2分) 3.体格检查:上腹部压痛,以左侧为著。Murphy征阴性(1分) 4.实验室检查:血白细胞计数及中性粒细胞比例增高(1分) 二、鉴别诊断(4分) 1.急性胃炎(1分) 2.消化性溃疡(1分) 3.冠心病(1分) 4.急性胆囊炎(1分) 三、进一步检查(5分) 1.血清电解质,C反应蛋白,监测血尿淀粉酶及血常规变化(2分) 2.腹部B超,必要时行腹部CT检查(1.5分) 3.立位腹部X线片检查(0.5分) 4.ECG检查,血心肌坏死标记物测定(1分) 四、治疗原则(6分) 1.禁食水、卧床休息,必要时行胃肠减压(1分) 2.营养支持,维持水电及酸碱平衡(1分) 3.抑制胰酶分泌,抑制胰酶活性,如抑酸剂、生长抑素等(5分) 4.合理应用抗菌药物(1分) 5.必要时行手术治疗(1分) 6.中医中药治疗及对症治疗(5分)
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