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简答题病历摘要 女性，62岁。发作性胸痛2年。 患者于2年前开始出现劳累后心前区烧灼感，向左肩背部放射。伴心悸，胸痛每次持续2～3分钟，休息后可迅速缓解。此后上述症状时有发作，程度和持续时间同前。患病以来，日常活动正常，体重无明显变化，睡眠差，大小便正常，既往有高血压病史3年，血压最高达170/70mmHg，自服硝苯地平缓释片30mg，每日一次，血压控制在130/60mmHg左右，否认药物过敏史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/70mmHg，神志清楚，未见颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 实验室检查：肌酸激酶（CK）21IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-Mb）8U/L。
  • 评分要点：（总分22分） 一、初步诊断及诊断依据（9分） （一）初步诊断 1.冠心病（0.5分） （1）稳定性心绞痛（2分） （2）心功能Ⅰ级（NYHA分级）（0.5分） 2.单纯收缩期高血压（2分） （二）主要诊断依据 1.冠心病、稳定性心绞痛 （1）老年女性，慢性病程（0.5分） （2）发作性胸痛与劳累有关，休息后可迅速缓解，发作程度稳定（1.5分） 2.心功能Ⅰ级 无活动耐量受限（1分） 3.单纯收缩期高血压 仅表现为收缩压升高，血压最高为170/70mmHG（1分） 二、鉴别诊断（4分） 1.不稳定型心绞痛（1分） 2.急性心肌梗死（1分） 3.心脏神经症（1分） 4.胃食管反流病（1分） 三、进一步检查（5分） 1.心电图及运动负荷试验（1.5分） 2.超声心动图（1分） 3.血生化及血常规检查（1分） 4.必要时行冠状动脉造影检查（1分） 5.必要时行胃镜或上消化道钡餐造影检查（0.5分） 四、治疗原则（4分） 1.一般治疗：去除诱因，低钠盐饮食（0.5分） 2.缓解疼痛：使用硝酸酯制剂受体阻滞剂、钙拮抗剂（1分） 3.使用抗血小板聚集药物（0.5分） 4.必要时行介入和/或外科治疗（0.5分） 5.冠心病二级预防（0.5分） 6.控制血压治疗及对症治疗（1分）

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