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简答题病历摘要 男性，34岁。胸痛、气促伴心悸半小时。 患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难，面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史及药物过敏史。 查体：T36℃，P130次/分，R28次/分，BP70/42mmHg，神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，上自颈部、胸壁直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率130次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未触及。双下肢无水肿，四肢活动正常，病理反射未引出。
  • 评分要点：（总分22分） 一、初步诊断及诊断依据（10分） （一）初步诊断 1.左侧多根肋骨骨折（2分） 2.左侧张力性气胸（2分） 3.左侧气胸（1分） 4.失血性休克（1分） （二）主要诊断依据 1.左侧多根肋骨骨折 左胸壁多根肋骨有骨擦音，局部压痛明显（1分） 2.左侧张力性气胸 严重呼吸困难，大汗，口唇发绀，血压显著下降，广泛皮下气肿，左侧气胸体征（2分） 3.左侧气胸 左下胸部叩诊实音，左肺呼吸音消失（0.5分） 4.失血性休克 胸部外伤史，P130次/分，BP70/42mmHG（0.5分） 二、鉴别诊断（3分） 1.心脏压痛（1分） 2.闭合性气胸（1分） 3.多根多处肋骨骨折（连枷胸）（1分） 三、进一步检查（4分） 1.胸腔穿刺（2分） 2.胸部正侧位X线片（1.5分） 3.血常规、血生化（0.5分） 四、治疗原则（5分） 1.抗休克治疗、输血、输液（1.5分） 2.胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查（1.5分） 3.固定胸廓、镇痛（1分） 4.使用抗生素防止感染（0.5分） 5.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症（0.5分）

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