试题详情
- [材料题] 现病史
患者,女性,37岁,因“右腕、指伸展无力1月”入院。1月前车祸致“右肱骨中下段骨折”,伴有右腕、指伸展受限,急诊行“右肱骨干骨折内固定术”,术中探查见桡神经挫伤。术后支具固定并予肌注神经营养因子、口服甲钴胺片等营养神经治疗并建议康复治疗,患者因自身原因未行康复治疗,1周后出院,家中自行锻炼。1月时患者右腕指活动仍无明显改善,为进一步诊治,来康复医学科就诊,拟“右侧桡神经损伤”收住入院。
患者自发病以来一般情况正常,食欲正常,大小便正常,夜间睡眠良好。体重无明显变化。
2.既往史
否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史,否认其他慢性病史。否认药物过敏史。
3.体格检查(含康复评定)
查体:T36.6℃,P69次/min,R18次/min,BP125mmHg/73mmHg。神志清楚,查体配合。营养中等,发育正常。皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心脏、腹部检查无异常。右上臂见长约20cm手术瘢痕,愈合良好。局部软组织未见明显肿胀。右肘后三角关系正常。右桡动脉搏动正常。右上臂无轴向叩击痛。右手背桡侧半及桡侧3个半手指背侧面轻触、针刺觉减退。徒手肌力测试(manual muscle test,MMT):右腕背伸肌群3级,右腕掌屈肌群5级,右指总伸肌力2级,右食指伸肌2级,右拇长伸肌2级,右第一骨间背侧肌5级,右小指展肌5级,右旋后肌2级。主动关节活动度(active range of motion,AROM):右肩前屈110°,外展100°,后伸15°。右肘屈曲120°,伸展0°。右腕背伸5°,掌屈70°。前臂旋前90°,旋后0°。日常生活活动能力(active of daily living,ADL)评定:改良Barthel指数90分。
4.实验室和影像学检查
(1)X线片提示:右侧肱骨中下段骨折内固定术后,骨折线清晰,如图75-1所示。
(2)肌电图:右桡神经运动及感觉传导检查见潜伏期延长、波幅减低、传导速度减慢。桡神经支配肌静息下见自发电位,轻收缩见多相电位,重收缩募集类型减少。考虑右桡神经上臂中下段不完全损伤,如图75-2、图75-3所示。
二、诊治经过 初步诊断:右侧桡神经损伤(上臂中下段),右侧肱骨干骨折内固定术后,右上肢运动、感觉障碍,日常生活活动能力障碍。 诊治经过:患者入院后予桡神经低频电刺激、肌力训练增强肌力;关节松动、持续关节被动活动改善右上肢关节活动度;冰刺激、毛刷刺激促进感觉恢复;钉板、磨砂板等作业疗法促进ADL恢复。同时给予甲钴胺片口服,每日三次,每次0.5mg,注射用鼠神经生长因子肌注,每日1次,每次18ug以促进神经修复。碳酸钙D3片口服,每日一次,每次625mg,以补充活性维生素D与钙离子。3周后患者右腕背伸、手指伸展肌力不同程度增加,右手背桡侧半及桡侧3个半手指背侧面轻触、针刺觉部分改善。复查肌电图见右桡神经运动、感觉动作电位波幅增加,桡神经支配肌针电极检查见多相偏宽大电位,提示桡神经损伤有所恢复。X线片见右肱骨骨折断端有连续骨痂生长,提示骨折已逐渐愈合。安排出院,门诊康复治疗。建议1月后复查肌电图及X线片。
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