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- [材料题] 【病历汇报】 病情 患者19岁,未婚,因“B超发现盆腔包块1+个月”步行入院。患者1⁺个月前因“早孕”行B超检查发现盆腔包块,疑右侧卵巢畸胎瘤,大小约7cm。于10月初行人工流产术,今复查B超示子宫右侧混合性肿块,疑卵巢畸胎瘤,大小约8cm。病程中偶感右下腹不适,无明显腹痛、腹胀,无阴道不规则流血、流液等。现为进一步治疗,门诊拟“卵巢畸胎瘤”收入院。患者起病以来,精神状态可,睡眠可,食纳可,无明显乏力,体重无减轻,大小便正常,既往体健,否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史,否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史,否认重大外伤及手术史,否认药物过敏史,有“芒果”过敏史,否认输血史,预防接种史不详,否认疫区、疫水接触史,否认吸烟史、酗酒史。职业是服务业,工作条件一般,否认特殊化学品、毒物及放射性物质接触史,否认冶游史。13岁初潮,4~5天/30天,量中等,无痛经,白带正常,LMP2018年11月9日。未婚,有性生活史,G₁P₀。G₁为2018年10月早孕行人工流产术。父母体健,家庭中无类似病史及特殊遗传、传染病史可循。入院后迅速完善相关检查,于2018年11月29日在静脉、吸入复合全麻下行腹腔镜诊治术,术中探查示子宫前位,正常大小,质地中等,左侧卵巢大小质地正常,左侧输卵管外观无异常,伞花形态可。右侧卵巢8cm×6cm×6cm大小,内含一8cm×5cm×5cm大小囊肿。右侧输卵管外观无异常,伞花形态可。予以剥除右侧卵巢囊肿,手术顺利,麻醉满意,术中失血30mL,输液1500mL,导尿100mL,术中生命体征平稳,术毕安返病房。今日是术后第一天。 护理体查 T36.7℃,P76次/分,R19次/分,BP110/70mmHg。神志清楚,查体合作,无贫血貌,腹部伤口敷料干燥,无渗血及渗液,无阴道分泌物。今日遵医嘱拔除导尿管,自解小便顺利,肛门未排气。 辅助检查 (1)实验室检查 K⁺3.55mmol/L,Na⁺143mmol/L,Cl⁻104.7mmol/L,Ca²⁺2.2mmol/L。 (2)血常规 白细胞(WBC)12.27×10⁹/L,中性粒细胞(N)1.91×10⁹/L,中性粒细胞百分比77.5%,淋巴细胞1.28×10⁹/L,淋巴细胞百分比14.1%,单核细胞0.18×10⁹/L,单核细胞百分比5.20%,嗜酸性粒细胞百分比2.6%,血红蛋白109.2g/L,血小板313×10⁹/L。 入院诊断:右侧卵巢良性肿瘤(畸胎瘤)。 目前主要的治疗措施 (1)继续予输液、抗感染等对症支持治疗。 (2)复查血常规。
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