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简答题病例摘要： 张某，男，60岁，已婚，工人。2014年4月10日初诊。 2年前诊断为冠心病。心前区经常疼痛，每月发作十余次，每次疼痛1~2分钟，含服硝酸甘油可以暂时缓解。近半年来，发作更频，胸部刺痛不移，夜间发作频繁，含服硝酸甘油或速效救心丸均能缓解，常觉胸闷，夜寝不安。 查体：T36.5℃，P76次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质紫暗，有瘀斑，舌底脉络迂曲怒张，脉沉涩。 辅助检查：心电图：窦性心律，心率85次/分，律齐，V~V导联ST段压低约0.15mV。心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I或肌钙蛋白T等指标均正常。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与心脏神经症相鉴别。
  • 中医辨病辨证依据： 患者心前区疼痛反复发作，久则血行不畅，而致血瘀气滞。气滞血瘀，脉道壅滞，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急或闭塞而发为胸痹。瘀血阻于心脉，络脉不通，不通则痛，故见胸部刺痛不移。瘀血为阴证，不易速去，加之久病人络，络脉受阻，瘀阻更甚，则发作频繁。瘀血为阴，入夜亦为阴，因此入夜疼痛更甚。舌质紫暗，有瘀斑，舌底脉络迂曲怒张，脉沉涩均为瘀阻脉络，痹阻胸阳之征象。 西医诊断依据： （1）中年男性病人，具有典型的突然发作性心前区疼痛的症状。 （2）短暂发作，服用硝酸酯类药物能够缓解。 （3）心电图：窦性心律，心率85次/分，律齐，v~v导联st段压低约0.15mv。 西医鉴别诊断： 心脏神经症：本病患者常主诉疼痛，但多短暂几秒钟的刺痛或者持久（几小时）的隐痛，常喜欢深吸气或叹息性呼吸，胸痛部位多在左侧乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳后出现，而不在疲劳时，轻度体力活动反而舒适，含服硝酸酯类药物无效，心电图正常．常伴有其他神经衰弱的症状。 诊断： 中医疾病诊断：胸痹 中医证候诊断：心血瘀阻证 西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛） 中医治法：活血化瘀，通络止痛 方剂：血府逐瘀汤加减 药物组成、剂量及煎服法： 柴胡10g；赤芍10g；炒枳壳10g；川芎6g；香附10g；陈皮10g；当归10g；赤芍10g；桃仁10g；红花10g；桔梗6g；生甘草6g； 7剂，水煎服，每剂分早晚两次温热服 西医治疗原则与方法（药物、手术等）： （1）急性发作时应立即休息，缓解后一般不需卧床，活动强度以不出现心绞痛症状为度。发作频繁时应休息以检测观察患者的症状。 （2）降血脂、抗血小板治疗。 （3）口服硝酸酯类药及β受体阻滞剂。 （4）药物治疗仍有症状，必要时介入治疗。

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