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简答题病历摘要 男性，45岁。发热、咳嗽4天，右侧胸痛1天。 患者4天前户外扫雪出汗较多，过后出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.4℃，伴寒战。痰为脓性，量中等。痰中无血、无明显呼吸困难。自服"感冒药"体温可暂时下降，但症状无改善。1天前出现右侧胸痛，吸气时加重。在社区医院化验示：WBC16.4×10／L，N 0.87，Hb 138g/L。发病以来食欲差，睡眠可，大小便正常。 既往史：体健，无药物过敏史，无结核病史，无吸烟史。 查体：T38.8℃，P92次／分，R23次／分，BP125/75mmHg，神志清楚，皮肤黏膜无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，口唇略有发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音，右肩胛线第9肋以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率92次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，Babinski征（-）。 辅助检查：胸部X线片示：右上叶可见大片状阴影，其内可见支气管充气相。右侧肋膈角消失，其上缘为外高内低的弧形影。
  • 初步诊断及诊断依据 初步诊断： 1．右上叶肺炎 2．炎性胸腔积液 诊断依据： 1．右上叶肺炎 (1)急性起病，表现为高热(39.4℃、38.8℃)、寒战，咳嗽及脓痰。 (2)查体示右上肺实变体征。 (3)血白细胞(wbc)及中性粒细胞比例升高(wbc 16.4×10/l，n 0.87)。 (4)胸部x线片示右上肺实变影。 2．炎性胸腔积液 (1)肺炎过程中出现（吸气时加重）胸膜性胸痛。 (2)查体及胸部x线片右侧中量胸腔积液表现。 鉴别诊断 1．不同病原所致肺炎 2．肺结核 3．肺脓肿（脓胸） 4．肺血栓栓塞症 进一步检查 1．痰培养+药敏、病原血清学检查。 2．胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化[含ada（腺苷脱氨酶）]、细菌培养。必要时胸膜活检。 3．血气分析。 4．肝肾功能、电解质。 5．必要时行胸部ct或支气管镜检查。 治疗原则 1．一般治疗：休息、吸氧。 2．对症治疗：退热、祛痰、支持治疗。 3．控制感染：选用针对社区获得性肺炎的抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整抗生素的使用。 4．根据胸腔积液情况决定是否行闭式引流。 5．必要时行无创通气。

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