试题详情
简答题男性，65岁。发作性胸痛4年，加重1个月。 患者4年前出现发作性胸骨后痛，呈烧灼样，多因情绪激动或劳累诱发，伴气短、乏力、出汗，休息3~5分钟症状可缓解，无头晕、头痛，曾多次到当地医院就诊，心电图检查大致正常，长期服用中药治疗。近1个月来胸痛发作次数较前频繁，并有夜间发作，持续5～6分钟，含服硝酸甘油片可缓解。患病以来，生活和工作如常，睡眠可，大小便正常，体重无变化。既往无高血压、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟30年，30支／日，不饮酒。 查体：T36.2℃，P76次／分，R18次／分，BP125/70mmHg。神志清楚，无颈静脉怒张，双侧颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双足背动脉搏动可触及。 实验室检查：肌酸激酶(CK)198U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)6U/L，肌钙蛋白T(cTnT)0.03ng/ml。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 1．初步诊断 (1)冠心病，不稳定型心绞痛；(2)心功能Ⅰ级（NYHA分级）。 2．诊断依据 (1)冠心病，不稳定型心绞痛：①老年男性，吸烟史。②心绞痛表现：劳累诱发胸痛，呈烧灼样，伴气短、乏力、出汗，休息后可缓解，近期症状加重。③心肌坏死标记物正常。(2)心功能Ⅰ级（NYHA分级）：活动量不受限。 3．鉴别诊断 ①稳定型心绞痛；②急性心肌梗死；③心脏神经症；④胃食管反流病。 4．进一步检查 ①动态检查心电图及血清心肌坏死标记物；②超声心动图。③血常规、血生化、凝血功能检查；④必要时行冠状动脉造影检查。⑤必要时行胃镜或上消化道钡餐造影检查。 5．治疗原则 ①一般治疗：去除诱因，戒烟，低脂饮食，休息；②缓解疼痛：使用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂。③使用抗凝及抗血小板聚集药物；④必要时行介入和／或外科治疗。⑤对症治疗及冠心病二级预防。

  • 关注下方微信公众号，搜题找答案

热门试题