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简答题病例摘要： 男性，41岁，自高处跌落，右腰部外伤后血尿6小时。 患者6小时前从房上跌落，右腰部撞到木桩，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心。伤后排尿一次，为血尿，伴血块。 平素体健。 查体：T37.7℃，P100次／分，BP96/60mmHg，发育正常，营养中等，神清合作，痛苦面容。巩膜、皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，右上腹部压痛，未扪及包块，无移动性浊音，肠鸣音弱。 外科情况：右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。 辅助检查：WBC10.2×10/L，Hb98g/L，尿常规：RBC满视野，WBC0～2个/HP。 B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。胸片正常。
  • 分析步骤： 1．初步诊断及诊断依据 初步诊断：这是一腹部闭合性损伤病例，初步诊断为右肾损伤。 诊断依据： (1)有明确的右腰部外伤史，受力较大，疼痛剧烈。 (2)伤后有肉眼血尿，并伴有恶心、头晕等失血症状。 (3)右腰部皮下瘀斑，肿胀，触痛明显，为右肾所在部位；腹部稍胀，上腹部压痛也可是腹膜后脏器损伤出血后的表现，但需除外腹内其他脏器损伤。 (4)查体显示血压偏低、脉率增快、血红蛋白低与失血症状相符；尿红细胞满视野，提示为尿路出血。 2．鉴别诊断需与其他腹部闭合性损伤相鉴别： (1)肝脏破裂：主要表现也是内出血的症状和体征，有明显腹膜刺激征、B超检查可排除。 (2)胃、肠破裂：空腔脏器损伤，主要为腹膜刺激症状和体征，膈下可能见游离气体。 3．进一步检查 (1)CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围。 (2)大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况。 4．治疗方案 (1)绝对卧床：观察生命体征（血压、心率、呼吸、体温等），同时明确有无合并其他脏器损伤。 (2)抗休克治疗：输液、输血，维持水、电解质平衡。 (3)抗感染治疗，并给予止痛、镇静剂和止血药物。 (4)注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和血细胞比容。 (5)若经积极抗休克后生命体征仍无改善，血尿逐渐加重，血红蛋白逐渐下降，局部肿块增大，需急诊手术探查，可能需行右肾切除术。

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