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简答题【病例摘要】 患者男性，60岁。 主诉：突发头痛并右肢体活动不灵活2h。 病史：患者于2h前突发头痛并右侧肢体活动不灵活，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并含有咖啡渣样物质，不能站立、行走，右手不能持物，发病后小便失禁1次。无意识不清及肢体抽搐，无肢体麻木。在家未行任何诊治，急入院。有高血压病病史3年。 查体：T38.5℃，P89次/分，R22次/分，BP165/100mmHg；意识模糊，反应淡漠，双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应存在，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，颈无抵抗，左肢体活动正常，右侧上肢肌力1级，下肢肌力0级，肌张力高，右下肢腱反射（+ + +），右侧Babinski征（+），Kernig征（-）。 化验：Hb120g/L，WBC13.6×10/L，PLT150×10/L；粪常规（-）；尿常规（-）。
  • 【评分要点】 1.诊断及诊断依据（8分） （1）诊断 ①脑出血。 ②高血压病（2级，极高危险组）。 ③应激性溃疡。 （2）诊断依据 ①有高血压史，血压高。 ②突发头痛、呕吐，小便失禁，右侧肢体活动不灵活。 ③呕吐物为胃内容物，并含有咖啡渣样物质。 ④意识模糊，双眼向左凝视，右侧中枢性面舌瘫、偏瘫，BABinski征（+）。 2.鉴别诊断（5分） ①脑血栓形成。 ②脑栓塞。 ③蛛网膜下腔出血。 ④脑瘤、脑外伤。 3.进一步检查（4分） ①头颅CT（首选）。 ②头颅MRI。 ③腰穿脑脊液检查。 ④血脂血糖、血生化检查。 4.治疗原则（3分） ①卧床休息，保持安静，防止继续出血。 ②积极防治脑水肿，减低颅内压。 ③适当控制血压，改善脑循环。 ④加强护理，防治并发症。 ⑤禁饮食或流质饮食，应用抑制胃酸分泌药物和胃黏膜保护剂治疗消化性溃疡。

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