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简答题男性,65岁。发现左侧肢体偏瘫2小时。 患者于2小时前早晨醒来后感到头晕,左侧肢体无法活动伴发麻。无耳鸣、视物旋转,无头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往高血压病史2年,血压波动在140~160/90~100mmHg,未服降压药治疗。否认血脂异常、心脏疾病、糖尿病等病史,无药物过敏及手术、外伤史。吸烟30年,1包/日。 查体:T 36.3℃,P 88次/分,R 19次/分,BP 166/100mmHg。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心界不大,心率88次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平软,肝脾肋下未触及。神经科查体:神志清楚,言语流利,对答切题,查体合作。双侧眼球运动正常,未见眼球震颤,两侧瞳孔直径约为3mm,对光反射灵敏。双侧额纹对称,左侧鼻唇沟较右侧浅,露齿时口角右偏,左侧鼓腮不能,左侧上下肢体肌力为0级,右侧上下肢体肌力5级,左侧肢体肌张力略高,左侧肱二、三头肌反射亢进,左侧Babinski征阳性。左侧面部和肢体痛觉较右侧明显减退。 辅助检查:头颅CT(发病2小时)示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。
  • 一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.急性脑梗死(急性右大脑中动脉血栓形成) 2.高血压2级(很高危) (二)诊断依据 1.急性脑梗死(急性右大脑中动脉血栓形成) (1)明确的危险因素:未经治疗的高血压病史、长期吸烟。 (2)典型的病史,安静、睡眠中发病。 (3)急性病程,突发左侧偏身麻木和瘫痪。 (4)体格检查:左侧中枢性面瘫,左侧肢体瘫痪。左侧痛觉减退。 (5)头颅CT示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。 2.高血压2级(很高危) (1)未经治疗的高血压病史,本次发病BP 166/100mmHG。 (2)发病脑梗死。 (3)吸烟史。 二、鉴别诊断 1.脑出血 2.脑栓塞 3.颅内占位病变 三、进一步检查 1.头颅CTA或MRA检查。 2.必要时复查头颅CT。 3.血常规,凝血功能,血脂检查。 四、治疗 1.一般治疗和病情观察 观察病情进展,维持生命体征。 2.溶栓治疗。 3.抗血小板凝集治疗。 4.控制高血压。 5.并发症防治感染,应激性溃疡。 6.二级预防,健康锻炼。
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