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简答题病例摘要： 男性，24岁，发热、咳嗽2周。 2周前劳累后出现咳嗽、少量脓性痰，低热，体温波动于37.6～38.4℃，午后明显。口服"头孢菌素"治疗无效。3天来咯血，每日数口，为痰中带血。发病以来食欲差，大、小便正常，夜间睡眠尚可，有盗汗，2周体重下降2kg。既往体健，外来打工2个月。 查体：T37.5℃，P84次／分，R20次／分，BP120／70mmHg，神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率84次／分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。 辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形成，无液平。血WBC8.2×10/L，N68%，Hb132g/L。
  • 分析步骤： （一）初步诊断及诊断依据 初步诊断：右下肺结核。 诊断依据： 1．青年男性，起病相对较慢。咳嗽、咯血。抗感染治疗效果欠佳。 2．有午后低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。 3．血WBC及中性粒细胞正常。 4．右下叶背段为结核好发部位。且有空洞形成。 （二）鉴别诊断 1．肺脓肿可有发热、咯血，空洞形成。但常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。WBC常升高。 2．支气管肺癌多见于中老年患者，常常有大量吸烟史。痰找瘤细胞或组织病理学可明确诊断。 3．支气管扩张多有长期慢性咳嗽、咳脓痰史，可有咯血。胸片常可见多发囊状阴影。 （三）进一步检查 1．痰涂片抗酸染色、痰结核菌培养。 2．痰涂片革兰染色、痰细菌培养+药敏。 3．PPD皮试。 4．必要时胸部CT。 5．必要时支气管镜检查可明确病变性质，并进行病原学检查。 （四）治疗原则 1．休息、加强营养支持。 2．抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）。

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