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简答题病例摘要： 患者女性，62岁，发热、咳嗽3天，右上肢抽搐，昏迷2小时来诊，近1个月口干、多饮、多尿。既往无疾病史记载。 查体：T38℃，BP120/80mmHg，皮肤弹性差，深昏迷，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率120次／分，律齐，病理反射未引出。 辅助检查：血糖36mmol／L，血钠158mmol／L，血浆渗透压366mOsm/L，尿糖(++++)，尿酮体(±)，血乳酸1.78mmol／L。
  • 分析步骤： （一）初步诊断及诊断依据 初步诊断： 1．糖尿病，高血糖高渗状态。 2．上呼吸道感染。 诊断依据： 1．糖尿病，高血糖高渗状态 (1)症状：口干、多饮、多尿1个月，有发热、咳嗽3天作为诱因，右上肢抽搐，昏迷2小时。 (2)体征：bp120/80mmhg，皮肤弹性差，深昏迷，心率120次／分，律齐，病理反射未引出。 (3)实验室检查：血糖36mmol／l，血钠158mmol/l，血浆渗透压366mosm/l，尿糖(++++)，尿酮体(±)，血乳酸1.78mmol／l。 2．上呼吸道感染3天来发热、咳嗽，t38℃，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。 （二）鉴别诊断 1．糖尿病酮症酸中毒对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，如尿糖和酮体阳性同时血糖增高、血ph或二氧化碳结合力降低，可诊断此病。 2．乳酸性酸中毒对高龄、有肝肾功能不全、低血容量休克、心衰、饮酒、服用苯乙双胍史，出现昏迷的患者，应注意此病。患者的血乳酸显著增高。 3．脑血管意外。 （三）进一步检查 1．血常规明确有无感染。 2．生化检查肝、肾功能，血脂、电解质。 3．血气分析：了解有无酸碱失衡。 4．尿常规、尿微量白蛋白排泄率用于糖尿病肾病的诊断。 5．眼底检查对诊断糖尿病视网膜病变有帮助。 6．肺ct有助于明确有无肺内感染及感染的程度、部位和性质。 7．头颅ct或mri。 8．心电图。 （四）治疗原则 1．卧床休息如动脉p0<10.7kpa给予吸氧，记24小时出入量，开放静脉通道，意识障碍者放置导尿管。 2．病情监测每小时测血压、心率、呼吸，每2小时测血糖。 3．补液 (1)补液总量：按患者10%～12%估算，大约6～10l，0.9%氯化钠（等渗液）+小剂量胰岛素静点，胰岛素0.lu/(h·kg)，使血清胰岛素浓度恒定达到100～200μu／ml，血糖逐步下降为宜。 (2)当血糖下降至16.7mmol／l时开始输入5%葡萄糖液并按每2～4g葡萄糖加入1u胰岛素计算。 (3)纠正酸中毒：若经足量补液及胰岛素治疗，酸中毒不能纠正，且ph<7.1，首次给予5%nahc0100～200ml，用注射用水稀释成等渗液(1.25%)，以后根据ph及hc0决定用量，将ph升至7.2即可。 (4)酌情抗炎、纠正水电解质失衡及对症处理。

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