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简答题病历摘要:男性,30岁,司机,因发热、乏力、消瘦半年来诊。 患者于半年前无明显诱因发热,多呈低热,一般不超过38℃,伴乏力、全身不适和厌食,大便每天2~3次,正常稀便,无脓血,无腹痛和恶心、呕吐,逐渐消瘦,不咳嗽。病初曾到医院看过,摄胸片及化验血、尿、粪便常规未见异常,遂服中药治疗,不见好转。半年来体重下降约8kg,睡眠尚可。 既往5年前因阑尾炎化脓穿孔手术并输过血,无肝肾疾病和结核病史,无药物过敏史。吸烟10年,每天1盒,不饮酒。有冶游史。 查体:T37.5℃,P84次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。略消瘦,皮肤未见皮疹和出血点,右颈部和左腋窝各触及1个2cm×2cm大小淋巴结,活动无压痛。巩膜无黄染,咽(-),甲状腺不大。双肺叩清音,未闻及啰音,心界叩诊不大,心率84次/分,律齐,无杂音。腹软无压痛,肝肋下2cm,软无压痛,脾侧位肋下刚触及,移动性浊音(-),肠鸣音4次/分。下肢不肿。 实验室检查:Hb120g/L,WBC3.5×10/L,N70%,L30%,PLT78×10/L;血清抗HIV(+)。
  • 分析步骤:(22分) 1.诊断及诊断依据:(8分) (1)诊断:艾滋病,kaposi肉瘤待除外。(4分) (2)诊断依据:(4分) ①中年男性,慢性病程。(0.5分) ②低热、乏力、厌食、腹泻伴消瘦半年。(0.5分) ③5年前曾输过血,有冶游史。(1分) ④查体见颈部和腋窝淋巴结肿大,无压痛,肝脾肿大。(1分) ⑤血wbc和plt偏低,血清抗hiv阳性。(1分) 2.鉴别诊断(6分) (1)病毒性肝炎:有输血史、发热、厌食和肝脾肿大。但本病多有肝区压痛,一般无淋巴结肿大。肝功异常和有关的肝炎病毒学指标检查有助鉴别。(2分) (2)结核病:有低热、乏力、厌食和消瘦。但本病常有结核病接触史,体内可查到结核病部位如肺结核,抗hiv阴性,而ppd多呈强阳性。(2分) (3)恶性淋巴瘤:有发热、淋巴结无痛性肿大和肝脾肿大。鉴别诊断主要靠淋巴结活检。(2分) 3.进一步检查(4分) (1)淋巴结活检:以确定kaposi肉瘤或其他病变。(1分) (2)x线胸片:观察肺和纵隔情况,并可除外肺结核。(0.5分) (3)肝功能和肝炎病毒学指标检查。(0.5分) (4)血液t淋巴细胞(cd和cd)检查。(1分) (5)必要时做骨髓检查。(1分) 4.治疗原则(4分) (1)对症治疗。(1分) (2)抗hiv治疗。(2分) (3)并发症(kaposi肉瘤)化疗。(1分)
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