病历摘要女性，42岁，左乳肿块3个月。患者3个月前无意中发现左乳房内有一肿块，约小枣大小，无疼痛和发热，发病以来饮食正常，大小便及睡眠均正常，体重无下降。既往体健，无烟酒嗜好。无乳腺癌家族史。查体：T36.4℃，P72次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率72次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，脊柱四肢检查无异常，左乳外上象限扪及4.5

简答题病历摘要女性，42岁，左乳肿块3个月。患者3个月前无意中发现左乳房内有一肿块，约小枣大小，无疼痛和发热，发病以来饮食正常，大小便及睡眠均正常，体重无下降。既往体健，无烟酒嗜好。无乳腺癌家族史。查体：T36.4℃，P72次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率72次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，脊柱四肢检查无异常，左乳外上象限扪及4.5cm×3cm质硬肿块，边界不清，与表面皮肤轻度粘连，左侧腋窝可扪及多枚肿大、质硬的淋巴结，无融合，可推动。右乳及右侧腋窝未扪及肿大淋巴结。实验室检查：血常规：Hb110g/L，WBC7.0×10/L，N0.68，Plt280×10/L，粪常规、尿常规均未见异常。

正确答案：评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（5分）（一）初步诊断左乳腺癌（2分）（二）主要诊断依据 1.中年女性，左乳无痛性肿块3个月。（1分） 2.左乳质硬肿块，边界不清，与皮肤粘连。（1分） 3.左侧腋窝可扪及多枚肿大、质硬的淋巴结。（1分）二、鉴别诊断（5分） 1.左乳纤维腺瘤（1分） 2.乳腺囊性增生症（1分） 3.乳腺炎症（1分） 4.乳腺肉瘤（1分） 5.乳腺导管内乳头状瘤（1分）三、进一步检查6分 1.铝靶X线检查、针吸细胞学、空心针穿刺活检（2分） 2.乳房、腋窝B超（2分） 3.胸部X线片（1分） 4.胸部B超或CT（1.5分）四、治疗原则6分 1.手术治疗（左乳腺癌根治术或改良根治术）。（2分） 2.化疗（1分） 3.放疗（1分） 4.根据ER检测结果指导内分泌治疗（1分） 5.其他辅助治疗、免疫治疗、靶向治疗等（1分）
关注下方微信公众号，搜题找答案

热门试题