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简答题病历摘要 男性，55岁，胸痛17小时，气促、烦躁半小时。 患者17小时前在高速路上驾车时突感胸部压榨样疼痛，呈持续性，伴胸闷，大汗，来急诊做心电图检查显示：V1～V6ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV，遂收入院。半小时前躺在床上排便时突感气促，并咳粉红色泡沫痰，伴大汗淋漓、烦躁。既往体健，否认有高血压、心脏病、糖尿病等病史，吸烟史30年，每天20支，无家族遗传史。 查体：T36.5℃，P130次/分，R30次/分，BP80/60mmHg。烦躁，端坐位，呼吸浅速，皮肤湿冷，脉搏微弱，肢端轻度发绀、颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿啰音。心尖搏动位于左第五肋间。
  • 评分要点：（总分22分） 一、初步诊断及诊断依据（9分） （一）初步诊断 1.冠心病（0.5分） 2.急性广泛前壁心肌梗死（1.5分） 3.心功能Ⅳ级（Killip分级）（1分） （二）主要诊断依据 1.冠心病，急性广泛前壁心肌梗死 （1）患者中年男性，有吸烟史（0.5分） （2）突发持续性胸痛伴胸闷（1分） （3）心电图检查显示：V1～V6ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV（1分） （4）CK、CK-MB升高（1分） 2.心功能Ⅳ级（Killip分级） （1）有急性心肌梗死的病史，排便时突感气促，并咳粉红色泡沫痰，伴大汗淋漓（0.5分） （2）低血压（BP80/60mmHG），P130次/分，烦躁，皮肤湿冷，脉搏微弱，肢端轻度发绀（1分） （3）呼吸浅速，双肺可闻及大量湿啰音，心尖部可闻及奔马律（1分） 二、鉴别诊断（5分） 1.心绞痛（1分） 2.主动脉瓣关闭不全（1分） 3.急性肺栓塞（1分） 4.急性心包炎（1分） 5.神经源性休克（1分） 三、进一步检查（3分） 1.、动态检查心肌坏死标记物和心电图（1分） 2.血常规、血气分析、凝血功能、血生化（1分） 3.胸部X线片及超声心动图（1分） 四、治疗原则（5分） 1.监护和一般治疗（0.5分） 2.解除疼痛、治疗急性心衰，抗休克治疗（2分） 3.再灌注治疗（1分） 4.其他治疗：如抗凝、抗血小板治疗（1分） 5.处理并发症及冠心病二级预防（0.5分）

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