病历摘要男性，28岁，咳嗽伴右侧胸闷10天，加重并活动后气促5天。患者10天前无明确诱因出现干咳，伴右侧胸闷咳痰，多出现于深吸气时，右侧卧位时加重，伴盗汗，无咳痰、咳血、发热，经头孢呋啶抗感染治疗无效。5天前始出现活动后气促，休息后可缓解，不伴喘息。自患病以来，精神、食欲正常。睡眠尚可，大小便未见异常，自觉体重有所减轻（未具体称重），平素体健，否认传染病接触史，无外伤手术史，无酗酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T37.5℃，P93次/分，R20次/分，BP118/71mmHg。全身浅表淋巴结未触

简答题病历摘要男性，28岁，咳嗽伴右侧胸闷10天，加重并活动后气促5天。患者10天前无明确诱因出现干咳，伴右侧胸闷咳痰，多出现于深吸气时，右侧卧位时加重，伴盗汗，无咳痰、咳血、发热，经头孢呋啶抗感染治疗无效。5天前始出现活动后气促，休息后可缓解，不伴喘息。自患病以来，精神、食欲正常。睡眠尚可，大小便未见异常，自觉体重有所减轻（未具体称重），平素体健，否认传染病接触史，无外伤手术史，无酗酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T37.5℃，P93次/分，R20次/分，BP118/71mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓基本对称，右侧呼吸动度减小，语颤减弱，右侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈浊音，右下肺呼吸音消失，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音，心率93次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb128g/L，RBC4.68×10/L，WBC7.0×10/L，N0.68，L0.28，Plt348×10/L，ESR75mm/h，肝肾功能未见异常。胸部X线示“右侧中等量胸腔积液”，胸水常规示“外观黄色微湿，Rivalta实验（+），细胞总数9.1×10/L，有核细胞数1.2×10/L，单核细胞0.86”，胸水ADA57U/L。

正确答案：评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（7分）（一）初步诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎（仅答出“结核性胸膜炎”得1.5分）（2分）（二）主要诊断依据 1.青年男性咳嗽胸痛为主要表现伴盗汗消瘦等结核中毒症状抗感染治疗无效（1.5分） 2.体检及胸部X线片均提示右侧胸腔积液体征。（1分） 3.血沉明显增快。（0.5分） 4.胸水检查示渗出液，有核细胞分类以单核细胞为主，ADA>45U/L，RivAltA试验（+）。2分二、鉴别诊断（3分） 1.右侧肺炎伴胸腔积液（1.5分） 2.右侧恶性胸腔积液（1.5分）三、进一步检查（5分） 1.PPD皮试（1分） 2.胸水细菌学检查，包括胸水涂片革兰染色，抗酸染色，胸水培养（1分） 3.胸水脱落细胞学检查。（1分） 4.胸水及血清癌胚抗原（CEA）检测。（1分） 5.必要时胸腔活检。（1分）四、治疗原则：（7分） 1.休息，加强支持治疗。（1分） 2.积极胸腔穿刺积液。（2分） 3.按“早期、联合、规律、全程、适量”的原则行抗结核治疗（仅答出“抗结核治疗”得2分抗结核治疗五原则”少答或打错一项扣0.5分）（2分） 4.定期复查血常规、肝肾功能和胸部X线片。（2分）
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