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简答题病历摘要
男性,71岁。大便习惯改变3个月,便血1周。
患者3个月来无明显诱因出现大便习惯改变,大便次数由原来1次/2~3日增多至1~3次/日,成形便,无腹痛及里急后重。1周来有时大便中带暗红色血,量不多,成形,无腹痛、无低热、盗汗。3个月来体重下降约4kg,既往体健。无痔疮、结核病史,无药物过敏史。无烟酒嗜好。
查体:T36.5℃,P90次/分,R18次/分,BP130/90mmHg。体型消瘦,轻度贫血貌。结膜稍苍白,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率90次/分,律齐。腹软,腹部未触及异常包块,肝脾未触及,肠鸣音5次/分。双下肢不肿。
辅助检查:血常规:Hb108g/L,RBC4.0×10/L,WBC5.6×10/L,N0.67,L0.33。粪常规:黄软便带血。镜检RBC20~30/HP,血CEA13ng/ml,X线气钡灌肠检查见下图。(图略)
  • 评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) (一)初步诊断 1.乙状结肠癌(答“结肠癌”者得2分)(2分) 2.失血性贫血(答“贫血”者得1分)(1分) (二)主要诊断依据 1.乙状结肠癌: (1)老年男性。逐渐出现大便规律改变及便血,体重下降(1.5分) (2)辅助检查:大便镜检红细胞20~30/HP,CEA值增高(1分) (3)钡剂灌肠造影:乙状结肠段有充盈缺损,狭窄。(1.5分) 2.失血性贫血: (1)有消化道出血病史,体型消瘦,轻度贫血貌。(1分) (2)血常规轻度贫血(1分) 二、鉴别诊断(4分) 1.慢性细菌性痢疾(1分) 2.肠阿米巴病(1分) 3.炎症性肠病(Crohn病、溃疡性结肠炎)(1分) 4.肠结核(1分) 三、进一步检查(3分) 1.结肠镜+活组织病理检查。(3分) 2.大便查找阿米巴滋养体,粪便培养。(1分) 3.腹部B超、胸部X线片。(1分) 四、治疗原则(4分) 1.手术治疗:根治性手术。(2分) 2.化疗(1.5分) 3.其他辅助治疗:中医中药治疗、免疫治疗、放射治疗等(0.5分)
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