病历摘要男性，62岁，胸痛10小时，喘憋2小时。患者10小时前上楼时突感胸痛、胸闷，大汗，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油后症状持续不缓解。无恶心、呕吐，无发热、喘憋等。2小时前患者步行来院看病途中突发喘憋，伴大汗，咳大量白色泡沫痰，遂收入院。既往史：否认高血压、糖尿病史及药物过敏史。无冠心病家族史，吸烟40余年，每日20支左右。查体：T36.5℃，P104次/分，R32次/分，BP130/60mmHg。神志清楚，端坐位，颈静脉无怒张，双侧颈动脉未闻及杂音。双肺满布湿性啰音。心界不大，心率10

简答题病历摘要男性，62岁，胸痛10小时，喘憋2小时。患者10小时前上楼时突感胸痛、胸闷，大汗，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油后症状持续不缓解。无恶心、呕吐，无发热、喘憋等。2小时前患者步行来院看病途中突发喘憋，伴大汗，咳大量白色泡沫痰，遂收入院。既往史：否认高血压、糖尿病史及药物过敏史。无冠心病家族史，吸烟40余年，每日20支左右。查体：T36.5℃，P104次/分，R32次/分，BP130/60mmHg。神志清楚，端坐位，颈静脉无怒张，双侧颈动脉未闻及杂音。双肺满布湿性啰音。心界不大，心率104次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，心音低钝，未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉波动可触及。辅助检查：CK1822UfL，CK-MB496U/L心电图：窦性心律，V1～4导联可见病理性Q波，T波双向。

正确答案：评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断 1.冠心病（1.5分） 2.急性广泛前壁心肌梗死（1.5分） 3.心功能Ⅲ级（Killip分级）（1分）（二）主要诊断依据 1.冠心病，急性广泛前壁心肌梗死（0.5分）（1）老年男性，有吸烟史（1分）（2）劳累诱发胸痛，持续时间长，含服硝酸甘油不能立即缓解（1分）（3）查体：心率快，心音低钝（1分）（4）心肌坏死标记物升高，心电图有心肌梗死表现 2.心功能Ⅲ级（1）有急性大面积心肌梗死病史，突发喘憋、咳大量泡沫痰，双肺满布湿啰音（1分）（2）心尖部可闻及舒张期奔马律（0.5分）二、鉴别诊断（3分） 1.不稳定型心绞痛（1分） 2.急性肺栓塞（1分） 3.主动脉夹层（1分）三、进一步检查（5分） 1.胸部X线片及血气分析（1.5分） 2.动态检查心肌坏死标记物和心电图（1.5分） 3.超声心动图（0.5分） 4.血生化及BNP（1.5分）四、治疗原则（5分） 1.一般治疗：吸烟、持续心电监护，控制液体入量（1分） 2.纠正心衰：吗啡静脉或肌肉注射，使用利尿剂及血管扩张剂（1分） 3.解除疼痛及再灌注治疗（1分） 4.抗凝及抗血小板凝集治疗（1分） 5.处理并发症及冠心病的二级预防（1分）
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