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[材料题] 1.现病史 患者,男性,51岁,因“突发全身抽搐3次”由家属送至社区卫生服务中心就诊。患者7天前在农田中干活时,右足底刺入一长约2cm的铁钉,患者随即自行拔除铁钉,当时流血不多,故患者未至医院就诊,伤口亦未清洁消毒,仅局部用创可贴贴敷。2天前患者自觉颈部肌肉疼痛及牵拉感,伴活动受限,同时自觉乏力及吞咽困难,仍未就诊。1天前患者饮水时突发四肢抽搐,伴牙关紧闭、口吐白沫及面色青紫,持续约30s后自行缓解。后患者又连续发生2次抽搐,症状同前,多于饮水时发生,抽搐时意识清楚,表情痛苦,1~2min后自行缓解。家属将其送至社区卫生服务中心就诊。患者病程中无发热、头痛、恶心、呕吐及意识障碍。 2.既往史 既往体健,无高血压、糖尿病等慢性病史。有长期吸烟饮酒史,吸烟20支/天×25年,饮白酒2两/天×20年。妻和二子健康。 3.体格检查 T37.1℃,P86次/min,R20次/min,BP160mmHg/90mmHg。神志清,皮肤巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。颈项强直,克氏征、布氏征(-)。心、肺和腹部检查无异常体征。四肢肌力及感觉正常,肌张力增高,腱反射亢进。右足底可见一2cm×2cm伤口,伤口红肿,并可见脓液溢出。 4.实验室和辅助检查 血常规:RBC4.88×10¹²/L,Hb140g/L,PLT249×10⁹/L,WBC11.6×10⁹/L,N87.5%。 肝肾功能:TB9.4μmol/L,DB3.7μmol/L,TP65g/L,ALB38g/L,ALT25IU/L,AST31IU/L,γ-GT56IU/L,BUN6.5mmol/L,Cr73μmol/L;估算肾小球滤过率GFR(根据MDRD方程):92;UA325μmol/L。 伤口脓液培养:阴性。 头颅CT:未见明显异常。 心电图:正常。 5.诊治经过 全科医生仔细询问了患者的症状,结合其起病前一周曾有外伤史,考虑患者破伤风可能,故将其转诊至上级医院。患者在上级医院诊疗期间,仍有反复发作全身抽搐,发作时颈项强直、头部后仰、牙关紧闭,躯干扭曲成弓,呈“角弓反张”,且多于饮水及见光之后发作。根据患者发作时的典型症状,破伤风诊断明确。上级医院立即将患者转至隔离室,避免声音及光线的刺激,安定镇静,并且予右足底伤口清创引流。同时给予破伤风抗毒素静脉滴注,青霉素及甲硝唑静脉滴注抗感染治疗。除此之外,由于患者反复抽搐和持续肌肉收缩造成机体严重耗损,同时加强支持治疗,予高碳水化合物、高蛋白及高营养饮食,补充维生素,维持水电解质平衡。经上述治疗后患者病情渐趋平稳,未再发生四肢抽搐,足底伤口愈合,3周后痊愈出院。
简答题1、该患者的诊断是什么?
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简答题2、诊断依据有哪些?
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简答题3、该患者的处理方案及理由是什么?
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