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[材料题] 1.现病史 患者,男性,50岁,因“反复心悸1年,乏力3周”到社区卫生服务中心就诊。患者1年前献血体检发现“心动过速”,多次后行心电图检查中有一次提示“窦性心动过速”,其余心电图未发现异常。1年来患者劳累或剧烈运动后有心悸感,休息后可缓解。3个月前发现高脂血症,未予药物治疗。近一个月来患者感心悸加重,自行口服倍他乐克25mg bid,心悸症状减轻。3周前起渐出现疲乏、乏力感,偶有头晕,休息后症状减轻但不能完全缓解,故到社区卫生服务中心就诊。病程中患者偶有咳嗽,偶咳白色黏痰,无痰血,无鼻塞、流涕,无胸闷、胸痛,无发热、盗汗,无言语异常,无头痛、视物旋转,无肢体麻木、无力,无恶心、呕吐、腹痛,无腰酸、腰痛,体重无明显减轻。饮食及二便均正常。睡眠时有打鼾。 2.既往史 睡眠打鼾4年。否认高血压病史、糖尿病史、冠心病史、慢性阻塞性肺病史。无外伤史,无特殊药物服用史,否认家中有重大变故。吸烟20支/天×24年。已婚,妻和一子健康,否认家族遗传性疾病史。 3.体格检查 T36.7℃,P82次/min,R18次/min,BP130mmHg/84mmHg,Ht178cm,Wt86kg,BMI27.14kg/m²。自主体位,正常对答。皮肤和巩膜无黄染,口唇和结膜无苍白。浅表淋巴结未及肿大。口角无偏斜,伸舌居中,双侧扁桃体无肿大。颈软,甲状腺未及肿大。胸廓无畸形,肺部听诊无殊,心尖无异常隆起,心界无扩大,听诊HR82次/min,心律齐,无病理性杂音。腹部稍隆,无压痛,振水音(-),移动性浊音(-),肾区叩击痛(-),听诊肠鸣音4~5次/min。四肢无水肿,关节活动范围正常,四肢肌力和肌张力正常,膝跳反射等生理反射可以引出,巴宾斯基征、奥本汉姆征、戈登征等未引出,霍夫曼征(-)。 4.实验室和辅助检查 血常规:WBC7.33×10⁹/L,RBC4.76×10¹²/L,Hb151g/L,PLT215×10⁹/L,LY32.10%,N57.20%,MO7.40%,E3.2%,ESR5mm/h;尿常规(-);粪常规无异常,粪隐血(-)。 肝、肾功能:TB15.4μmol/L,DB7.6μmol/L,TP78g/L,ALB48g/L,ALT37IU/L,AST31IU/L,γ-GT37IU/L,BUN5.1mmol/L,Cr49μmol/L,UA324μmol/L。 电解质:K⁺4.3mmol/L,Na⁺141.0mmol/L,Cl⁻105.0mmol/L,Ca²⁺2.06mmol/L,Mg²⁺2.0mg/L。 糖代谢:FBG6.0mmol/L,HbA1c6.3%。 血脂:TC5.13mmol/L,TG3.27mmol/L,HDLl.03mmol/L,LDL2.39mmol/L。 甲状腺激素测定(上级医院):TSH2.81mIU/L,TT31.71μg/L,TT49.80μg/L,FT33.51ng/L,FT412.2ng/L。 肿瘤标志物:AFP0.9ng/ml,CEA2.9IU/L,PSA3.1μg/L:CA1998.5IU/L,CA15312.7IU/L。 心电图:窦性心律。 胸片:两肺纹理略增多。 B超:肝胆胰脾肾未见异常,甲状腺未见占位和钙化。 多导睡眠监测(上级医院):轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。 5.诊治经过 全科医生通过全面的问诊,未发现患者有精神和言语异常,了解到患者最近没有重大的家庭变故和工作压力,无感染病史,无外伤史和生活方式改变,饮食和二便正常,睡眠常打鼾。体格检查未发现皮肤黄染和贫血等阳性体征,心肺听诊无殊,腰腹部未及异常,四肢无水肿,神经反射无异常,肌力和肌张力正常。三大常规检查无异常,血生化检查发现高甘油三酯血症,常见肿瘤标志物数值在正常范围,甲状腺功能无异常。心电图、胸片、B超无阳性发现。结合患者服药史及“倍他乐克”的药物不良反应,首先考虑是由服用“倍他乐克”引起的“疲乏”。患者目前检查未发现心律失常,考虑到患者驾车上下班,而驾驶人员慎用“倍他乐克”,与患者沟通后,建议“倍他乐克”逐渐减量,2周后停药。调整治疗方案,予“参松养心胶囊3粒tid”控制心律失常。 考虑患者肥胖、高甘油三酯、夜间睡眠呼吸暂停,全科医生建议其戒烟,低脂、少盐饮食,3个月后复查血脂若仍未达标,需口服调脂药;适度有氧锻炼,控制体重(争取BMI<26kg/m²);3个月复查心电图,建议必要时24h动态心电图监测;嘱家属注意患者夜间打鼾情况,若症状加重,建议转诊至上级医院专科治疗。1月后患者复诊,疲乏症状缓解,无阵发性心悸发作。
简答题1、该患者的诊断是什么?
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简答题2、诊断依据有哪些?
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简答题3、该患者的处理方案及理由是什么?
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