1.现病史

患者，女性，68岁，因“右上腹痛6月余，纳差、腹胀、皮肤瘙痒4月余”就诊。患者约6个月前无明显诱因下出现右上腹痛，呈钝痛或胀痛，非持续性，与体位变动无明显关系，近4个月逐步出现纳差、乏力、腹胀和皮肤瘙痒。体重自觉有降低，具体不详。患者到外院就诊，B超检查提示：肝内弥漫性实性占位病变，肝癌？肝多发性囊肿？多发肝内胆管轻度扩张，腹腔积液。腹部增强CT提示：肝区占位性病变性质待定，原发性肝癌并腹膜后淋巴结转移？肝囊肿。后患者行肝脏穿刺，病理结果：（肝脏肿块）穿刺小组织中见少量腺癌巢。CEA17μg/L，AFP267μg/L。同时肺CT提示肺内多发结节，转移性肿瘤可能大。根据以上考虑原发性肝癌Ⅳ期。患者已经失去手术机会，且拒绝行化疗。外院给予中药抗肿瘤、提高免疫力、营养支持、减少腹水，防止并发症等治疗。但患者乏力、纳差、腹胀等症状有进行性加重，现至社区卫生服务中心就诊，为进一步诊治收入院。

2.既往史

有乙型肝炎小三阳病史10余年，既往肝功能正常，未做特别治疗。不吸烟和饮酒。无重大手术外伤史。无青霉素、磺胺等药物过敏史。既往无慢性病史。家族中无高血压、糖尿病、肿瘤等病史。

3.体格检查

T37.2℃，P98次/min，R20次/min，BP120mmHg/70mmHg，神志尚清，对答可，口齿清楚，精神差，贫血貌，恶病质。皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。HR98次/min，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm，触之无震颤，律齐，未及杂音。两肺呼吸音粗，有少量痰鸣音。腹部膨隆，可以见到腹壁静脉曲张，腹软，上腹部压之不适，无反跳痛，肝右肋下约8cm，左肋下6cm，质硬，边钝，表面有结节感，无明显触痛，脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢中度水肿。双巴氏征阴性。

4.实验室和辅助检查

血常规：WBC9.5×10⁹/L，RBC3.0×10¹²/L，Hb102g/L，N82％，LY17％，PLT120×10⁹/L。

肝功能：TB46μmol/L，DB30μmol/L，TP50g/L，ALB26g/L，ALT115IUL，AST76IU/L，γ－GT267IU/L。

肾功能：BUN7.8mmol/L，Cr113μmol/L。

FBG8.6mmol/L。

出凝血功能：PT17.6s，APTT56s，INR1.89。

心电图：窦速，HR102次/min，电轴左偏。

腹部B超：肝内弥漫性实性占位病变，肝癌？肝多发性囊肿？多发肝内胆管轻度扩张，腹腔积液。 腹部CT增强：肝区占位性病变性质待定，原发性肝癌并腹膜后淋巴结转移？肝囊肿。 胸片：两肺纹理增多，左肺下叶炎症，可见多发小结节，转移性肿瘤可能，双侧少量胸腔积液。

5.诊治经过

患者到社区医院就诊后主要给予谷胱甘肽2.4g qd静滴，异甘草酸150mg静滴qd保肝，间歇静滴白蛋白10g支持，改善低蛋白血症，利尿，抽腹水减轻腹胀，胸腺肽皮下注射改善免疫力，青霉素静滴抗感染，肌注维生素K₁改善出凝血功能异常。患者一般情况有持续性恶化趋势，肝功能明显异常，腹水无明显减少，感染不易控制，肾功能出现异常，患者家属要求自动出院。