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[材料题] 现病史 患者,男,29岁。因“外伤后四肢无力半年”入院。患者半年前遭遇车祸,当时即感四肢无力,送往就近医院就诊,颈椎MRI示C₅、C₆椎体骨折,行减压清创植骨内固定术,手术顺利。术后给予常规康复治疗及其他营养神经药物等支持治疗。待病情稳定后,转康复医院行康复治疗,予以截瘫肢体功能训练、关节松动训练、电子生物反馈、站立床、针灸、气压治疗等。患者病程中无呼吸困难,无黑矇,无昏迷。现存在问题:四肢功能障碍,二便功能障碍,双上肢感觉痛觉过敏,T₃节段束带感。为进一步治疗,门诊拟“颈椎骨折、脊髓损伤”收治入院。发病以来神清,精神可,留置导尿,排便困难需开塞露,体重无明显减轻。 2.既往史 患者既往有双侧泌尿系结石史。否认药物过敏史,否认疫水疫区接触史,否认糖尿病、高血压病种冠心病史,否认传染病史。否认外伤史。手术史见现病史。 3.体格检查(含康复评定) T37.0℃,P78次/min,R19次/min,BP120mmHg/80mmHg。神清,口齿清晰,对答切题,定时定向力可,计算记忆力可。眼球活动可,面部感觉对称,咽反射对称,伸舌居中。双上肢肌力4-3-1-1-0级。双下肢肌力0-0-0-0-0级。双侧C7以下感觉减退。双侧T3以下感觉消失。肛周区感觉无保留。双下肢肌张力低下。膝反射、踝反射(+)。双侧巴氏征(+),双侧霍夫曼症(+)。双侧跟腱略紧张。美国脊髓损伤学会分级法(ASIA):A级,四肢瘫,感觉平面C₇,运动平面C₆。感觉评分:左16分,右16分。运动评分:左9分,右9分。球肛门反射(+)。无法独立维持坐位。导尿管留置。Barthel指数20分。 4.实验窒和影像学检查 (1)尿常规:WBC100/HP。 (2)颈椎平片:C₄-C₇内固定术后,如图37-1所示。 (3)B超:肝胆胰脾形态正常。双侧肾结石。 二、诊疗经过 1.初步诊断 (1)颈椎骨折术后,脊髓损伤ASIA(A级),四肢瘫,神经平面C₆,神经源性膀胱、神经源性直肠。 (2)尿路结石。 (3)尿路感染。 2.诊治经过 患者入院后完善相关检查:血、粪常规、肝肾功能电解质正常。尿常规:白细胞100/HP。D-D二聚体正常范围。颈椎CT未见新发病灶。明确患者一般情况后,予健康宣教,给予甲钴胺肌注营养神经,穿弹力袜改善下肢循环。同时给予截瘫肢体功能训练,关节松动训练、运动疗法、坐位平衡训练、呼吸训练、电子生物反馈、气压治疗(双下肢)、电动起立床、针灸、红外线(双侧跟腱)、中频(膀胱区)。留置导尿,饮水及膀胱管理。经治疗患者上肢肌力4-3-2-1-0级,能撑扶手保持坐位。
简答题1、该患者诊断及诊断依据是什么?
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简答题2、患者康复目标及康复计划是?
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简答题3、该患者处理方案及依据有?
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