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- [材料题] 现病史 患儿,男,6岁7月,因“走路不稳、口齿不清3年余”就诊。患儿家长述运动发育较同龄儿落后,12个月独坐,32个月独走,走路姿势异常,容易跌倒,口齿不清,28个月能说数个单词,4岁时能说部分句子。未行任何康复评估及治疗,为了进一步明确诊断和治疗至康复医学科就诊。患儿目前走路摇晃,伸手抓物时不能准确够物,流口水,说话口齿不清,患者胃纳可、睡眠可,两便正常。 2.既往史 患儿系G1P1,足月,顺产,出生体重3160g,出生时无缺氧窒息史。Apgar评分:1分钟9分,5分钟10分,10分钟10分。出生后第二天出现皮肤黄染,血清间接胆红素最高至22mg/dl,接受光疗。新生儿23天头颅MRI示异常,新生儿出院诊断为“新生儿胆红素脑病”。生后母乳喂养,按时添加辅食。否认其他手术外伤病史,否认抽搐史,否认肝炎、结核等传染病史,否认药物、食物过敏史。按时预防接种。 3.体格查体(含康复评定) (1)查体:神清,精神可,体型偏瘦,皮肤巩膜无黄染,球结膜无水肿,睑结膜无苍白,甲状腺不肿大,双侧颈动脉搏动对称,颈静脉无怒张。胸廓不畸形,心界不大,心尖搏动位置正常,未触及异常搏动,心率72次/min,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。腹部平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,双下肢不肿。第五至第十胸椎略向右侧弯,右侧骨盆略前上倾斜,四肢肌张力运动时波动,站立时右膝关节略过伸,余各关节活动度正常。膝反射(+),踝阵挛(-),病理征(-)。开口说话时张嘴流涎表现,抓物及运动时不随意运动明显,走路摇晃不稳。 (2)康复评定:6岁6月龄儿童发育测试DST:DQ<49,MI<50。6岁7月龄Peabody运动发育量表(PDMS-2)姿势稳定性相当于32个月;移动能力相当于31个月;抓握能力相当于27个月;视觉运动统合能力相当于29个月。脑瘫儿童粗大运动功能评估(GMFM-66)能力得分61.7,脑瘫儿童精细运动功能评估(FMFM)能力得分59.3;6岁7月龄言语构音评估: k\d\g\h\s\z\c\j\q\sh\ch\zh\l\n\ing\in\发音不清。 4.实验室和影像学检查 (1)5岁3月龄的头颅MRI显示:双苍白球高信号,脑白质偏少。 (2)6岁6月龄脑电图:无明显异常脑电图。 (3)6岁6月龄骨盆平片:双髋关节股骨头包容欠佳。 二、诊治经过 1.初步诊断 不随意运动型脑瘫,脑瘫儿童粗大运动分级系统(Gross motor function classification system,GMFCS)2级,脑瘫患儿手功能的分级系统(Manual Ability Classification System,MACS)2级。 2.诊治经过 (1)康复治疗:针对患者相应功能的障碍,予粗大运动、精细运动、言语、感觉统合康复训练,并结合神经肌电刺激、针灸及推拿治疗,每周6次,并根据病情的变化调整康复治疗方案。 (2)目前状况:经近1年的门诊康复治疗后,患者行走稳定性较前明显改善,口齿发音多个音节已明显改善。PDMS姿势稳定性相当于37个月;移动能力相当于34个月;抓握能力相当于35个月;视觉运动统合能力相当于36个月。GMFM-66能力得分66.3,FMFM能力得分65.3;言语构音评估: k\g\s\z\c\j\sh\ch\l\n发音不清。
- 简答题1、该患者诊断及诊断依据有?
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- 简答题2、还需要的鉴别诊断有?
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- 简答题3、该患者处理方案及依据有?
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