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- [材料题] 【病历汇报】
病情 患者,女性,37岁,因头痛半年加重伴抽搐、左下肢乏力4个月入院。患者于5年前在当地行开颅探查右侧额叶病灶切除术,病理结果回报:“(右侧额叶)弥漫性星型细胞瘤WHOⅡ级”,术后恢复良好。3个月前患者无明显诱因出现右侧头痛,当时无呕吐,恶心,无肢体活动障碍,未予处理。后头痛症状加重,并出现抽搐,左下肢乏力,2日前头痛加重,伴呕吐胃内容物一次。门诊以“右侧额叶胶质瘤术后复发”收治入院。患者起病以来,精神、食欲差,入睡困难,否认传染性疾病及家族性疾病史,无药物、食物过敏史。
护理体查 T 36.7℃,P 77次/分,R 20次/分,BP 96/62mmHg,神志清楚,查体合作,慢性病容,营养中等。语言流利,定向力、理解力、记忆力未见明显异常。五官形态正常,鼻腔及外耳道无异常分泌物,双眼视力粗侧正常,双瞳孔等大等圆、直径3mm大小,对光反射灵敏,眼球各向运动灵活,双侧眼裂对称,双侧面部触觉、痛觉、震动觉正常,鼓腮示齿可,双侧鼻唇沟对称,听力正常,咽反射正常,耸肩有力,伸舌居中,颈软,腹部平坦,未见胃肠型和蠕动波,腹软,无压痛和反跳痛,肝、脾肋下未扪及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双肾区和肝区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形,左下肢肌力4级,闭目难立征阳性,跟膝胫试验(-),指鼻试验(-),双手动作轮替试验(-),Romberg征(-),颈软、病理征(-)。
辅助检查 E4A检验示血钾2.7mmol/L、血钠134.5mmol/L。CT及MRI检查结果提示右侧额叶胶质瘤术后复发可能(图2-1)。
入院诊断 右额叶胶质瘤术后复发。 主要护理问题 有受伤的危险、体液不足、营养失调——低于机体需要、知识缺乏、恐惧、潜在并发症——脑疝。 目前主要的治疗措施 脱水降颅压处理、抗癫痫治疗、密切观察病情变化、限期手术。
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