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考前冲刺二(案例分析题)

2019模拟试题
18.00分4题
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[材料题] 1、患者女性，42岁，反复咳嗽二年就诊，胸部X线检查无明显病变。
多项选择题1>.提问1：根据目前的信息，该患者的问诊应注意排除哪些疾病

A、鼻炎、鼻窦炎

B、咳嗽变异型哮喘

C、慢性心力衰竭

D、支气管内膜结核

E、胸腔积液

F、反流性食管炎

多项选择题2>.提问2：［问诊结果］患者2年来反复咳嗽，多在冬春和秋冬季节交替时发生。以干咳为主，偶有少许白痰，咽部痒感。有夜间咳嗽，多在凌晨咳嗽，重时可因咳嗽致醒，伴气短，坐起后咳嗽症状逐渐缓解。晨起经常打喷嚏，流清水样鼻涕，在空调的房间里也出现上述症状。有时有鼻后滴流感，鼻部分泌物从后鼻道滴入咽部。香烟、油烟气味刺激咳嗽加重，呼吸道感染后，咳嗽持续时间长，不易缓解。有胸部不适感。曾就诊于多家医院，做血常规、支原体抗体化验，心电图及胸部X线等各项检查均未见异常。诊断过支气管炎、咽炎、呼吸道感染，应用抗生素、止咳药等治疗无明显效果。曾就诊于耳鼻喉科，诊断过敏性鼻炎，间断口服抗过敏药稍有效果。病来无发热、盗汗、乏力、心慌、心悸等症状。患者既往健康，无高血压、消化系统疾病史；18岁时曾患肺结核，已治愈。无烟酒嗜好；三年前饲养一宠物狗；无职业性粉尘接触史。根据问诊结果，该患者的诊断应主要考虑

A、过敏性鼻炎

B、咳嗽变异型哮喘

C、慢性心力衰竭

D、支气管内膜结核

E、胸腔积液

F、反流性食管炎

多项选择题3>.提问3：［体检结果］患者一般状态好，血压、呼吸、脉搏、体温均正常。鼻黏膜苍白，咽部充血，扁桃体不大。肺部听诊呼吸音清，无干湿啰音，心脏查体无异常，腹部、四肢未见异常。［辅助检查］①肺CT检查结果：右肺上叶后段见斑块样钙化灶，无浸润病变。②肺功能检查结果：肺通气功能正常，小气道功能轻度降低，具体数值如下：用力肺活量(FVC)占预计值86%，第一秒用力呼气容积(FEV)占预计值84%，50%肺活量位的呼气流速(V)占预计值72%，25%肺活量位的呼气流速(V)占预计值68%。支气管激发试验阳性：在吸入第三个浓度的乙酰甲胆碱后，患者咳嗽剧烈，FEV较基础值下降21%，中期呼气流速(FEF%～%)较基础值下降32%。立即终止支气管激发试验（一般检查时吸入5个浓度的乙酰甲胆碱），吸入沙丁胺醇气雾剂400μg，15分钟后咳嗽症状缓解，再行肺功能检查恢复正常。③诱导痰细胞学检查：嗜酸细胞占18%。④血清过敏原检测结果：猫狗皮毛(+)，总IgE升高，外周血嗜酸细胞增高(9.8%)。⑤PPD试验：局部硬结直径5mm(+)。⑥痰涂片查结核：阴性。根据目前的信息，该患者的医嘱应为

A、抗结核治疗

B、放弃饲养宠物狗的习惯

C、布地奈德/福莫特罗吸入剂吸入

D、孟鲁司特口服

E、吸氧

F、一个月后复诊

多项选择题4>.提问4：一个月后患者门诊复诊，诉遵医嘱已放弃养狗，按时用药，鼻塞、流涕症状明显减少，鼻后滴流感消失。咳嗽症状有缓解，一个月中没有发生凌晨咳嗽致醒的情况。但有时晚上平卧位睡前仍有咳嗽，伴有胸闷不适感。复查诱导痰细胞学计数，嗜酸细胞下降至10%，证实气道抗炎治疗有效。患者应做的辅助检查为

A、MRI

B、纤维胃镜检查

C、纤维支气管镜检查

D、胸部X线平片

E、24小时食道pH监测

F、支气管造影

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[材料题] 2、患者男性，41岁。咳嗽7天，咳痰、高热5天，加重伴气短1天。既往身体健康，无基础心肺脑疾病或肝肾疾病，无糖尿病，无传染病接触史。吸烟，400年支。数日前，患者于劳累、着凉后开始咳嗽，晨起及夜间频繁，白天偶有咳嗽。初为干咳，未诊治。两天后开始咳少量黄白痰，白天咳嗽次数增多，且晨起及夜间睡前发热，体温逐渐升高，最高温度达39.3℃，无寒战，自服退热药后，体温降至正常，夜间无盗汗。于所在单位诊所诊断为急性上呼吸道感染，口服头孢呋辛250mg/次，日二次，连用五天。期间曾间断腹泻两次，均为稀水样便，量不多，便前有轻微脐周绞痛，便后腹痛消失，无里急后重，无恶心或呕吐，无反酸或嗳气。因咳嗽，咳痰和发热症状无改善遂于当地医院就诊，血常规检查示白细胞增多，胸片示肺野内斑片状密度增高影，诊断为肺炎。停用头孢呋辛，改用阿奇霉素0.5g/次，日一次口服。当晚体温再次升高至40℃，并自觉气短、呼吸急促，应用退热药体温下降后仍觉气短。无胸痛，无咯血，日常活动不受限，夜间可平卧入睡。次日晨起觉气短加重。病来饮食、睡眠基本正常，尿量正常。
多项选择题1>.提问1：该患者应首先考虑的诊断为

A、肺部肿瘤

B、支气管炎

C、肺间质性疾病

D、社区获得性肺炎

E、肺血管疾病

F、肺结核

多项选择题2>.提问2：该患者最可能的病原菌为

A、肺炎链球菌

B、肠道革兰阴性杆菌

C、金黄色葡萄球菌

D、厌氧菌

E、绿脓杆菌

F、军团菌

多项选择题3>.提问3：［体格检查结果］T39℃，R36次/分，P76次/分，BP130/80mmHg。神清语明，呼吸促，自主体位。口唇无发绀，颈静脉无怒张，气管居中，无三凹征，颈部及锁骨上下未触及淋巴结。呼吸动度和触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感。肺界正常。双肺肩胛下区可闻及致密中小水泡音。心界正常，心音纯，律整，心率72次/分，各瓣膜区未闻及杂音。腹部及四肢查体无异常。根据病史和体检，该患者应做的辅助检查包括

A、血常规、CRP、ESR

B、血清军团菌抗体、支原体抗体、衣原体抗体

C、动脉血气分析和血离子

D、肺功能测试

E、血肿瘤标记物、痰查瘤细胞

F、胸部正侧位像及肺CT

多项选择题4>.提问4：［检查结果］①血常规：WBC18×10/L，N83%，RBC4.1×10/L，HGB135g/L，PLT243×10/L，CRP明显增高，ESR明显增快。②血清军团菌抗体（间接免疫荧光法）1：32、支原体抗体（补体结合试验）阴性、衣原体抗体（微量免疫荧光）阴性、病毒抗体系列阴性、结核抗体阴性、尿军团菌抗原阴性。③痰涂片查细菌、结核菌：未见。④动脉血气分析(未吸氧):pH7.44，PaO72mmHg，PaCO36mmHg，HCO22mmol/L,BE-3mmol/L。⑤血离子：Na126mmol/L,K4mmol/L,Cl101mmol/L,Ca2.37mmol/L,P0.91mmol/L，Mg1.1mmol/L。⑥血肿瘤标记物阴性，痰中未见瘤细胞。⑦肝功、肾功及尿常规均正常。⑧肺CT:示双下肺基底段大片状密度增高影，右侧明显。该患者应选用的治疗药物

A、糖皮质激素

B、氯霉素

C、莫西沙星静脉

D、利巴韦林

E、伊曲康唑

F、甲硝唑

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[材料题] 3、患者男性，34岁，矿工。咳嗽、发热、呼吸困难1个月。既往确诊为矽肺3年。本次发病前自觉受凉，病初为干咳，伴轻度活动后气短，未予在意，之后咳嗽持续存在，伴黄痰，呼吸困难进行性加重，不能平卧，体温升高，多于午后出现，体温37.5～38.2℃，盗汗、乏力明显，先后应用阿奇霉素2周、头孢他啶2周，疗效不佳，上述症状日趋加重。
多项选择题1>.提问1：根据目前的信息，该患者在矽肺的基础上可能合并的疾病有

A、肺结核

B、肺癌

C、肺部感染

D、心力衰竭

E、支气管哮喘

F、肺栓塞

多项选择题2>.提问2：［体检结果］T37.8℃，R22次/分，P94次/分，Bp90/60mmHg，消瘦貌，神志清楚，呼吸急促，半卧位，锁骨上未触及肿大淋巴结，口唇发绀，气管居中，胸廓对称，双下肺叩诊呈浊音，听诊呼吸音消失。心界向两侧扩大，心音遥远，心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。根据问诊和体检结果，应选择的辅助检查包括

A、血常规、ESR、CRP

B、血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体试验

C、心电图和心脏彩超

D、PPD试验

E、支气管显微镜

F、肺部CT

多项选择题3>.提问3：［检查结果］①血常规：WBC10.3×10/L，S73%，L26%，M1%，RBC3.35×10/L，Hb92g/L，PLT332×10/L。②CRP：轻度升高；ESR：40mm/h；③血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体：均阴性。④血结明试验：阳性。痰液涂片检查：为革兰氏阴性杆菌，未见结核杆菌。⑤动脉血气(未吸氧)：pH7.45，PaO69mmHg，PaCO32mmHg。⑥肺CT：双肺多发小结节影，双侧心缘旁索条状致密影，纵隔淋巴结肿大，双侧胸腔积液，以左侧明显，心包积液。⑦心电图：肢导低电压。⑧心脏彩超：心包积液，射血分数(EF)55%，左室收缩功能正常。根据目前的信息，可以得到的结论有

A、需在治疗过程中进一步完善其他检查

B、应寻找既往肺CT，明确基础病变情况

C、患者存在肺部感染，且累及胸膜和心包

D、矽肺的基础上合并有肿瘤

E、应立即调整抗生素

F、应注意有无心脏病加重导致的心功能不全

多项选择题4>.提问4：该患者目前应首选的抗生素为

A、大环内酯类

B、四环素类

C、林可霉素类

D、喹诺酮类

E、磺胺类

F、广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

多项选择题5>.提问5：头孢哌酮/舒巴坦治疗5天患者体温无变化，仍可达38℃。此间检查结果回报：①PPD：皮肤硬结直径20mm×20mm;②血肿瘤系列抗原：阴性；③痰查瘤细胞：阴性；④痰细菌培养：未见细菌生长；⑤血培养：未见细菌生长；⑥左侧胸腔穿刺抽出淡黄色液体800ml，为渗出液，LDH230IU/L，未见结核菌和瘤细胞，胸腔积液结明试验阳性；⑦心包穿刺：抽出淡黄色液体140毫升，为渗出液，LDH212IU/L，未见结核菌和瘤细胞，结明试验阳性。⑧风湿三项、ANA/ENA谱均阴性。再次询问病史得知，患者父亲为肺结核病人，正在抗结核治疗，患者曾照顾过父亲。另外，经过胸腔和心包穿刺后，患者呼吸困难症状明显缓解，积液生长缓慢，与CT相比，患者症状相对逍遥。反复痰查结核菌阴性，再次痰菌培养仍无致病菌生长。根据目前的信息，该患者的治疗方案应调整为

A、停用抗生素

B、调整抗生素的种类

C、增加抗生素的剂量

D、采取放射治疗

E、抗结核治疗

F、由内科治疗为主转变为外科治疗为主

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