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- 简答题带下病
- 带下病是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者。带下明显增多者称为带下过多，带下明显减少者称为带下过少。在某些生理性情况下也可出现带下量增多或减少，如妇女在月经期前后、排卵期、妊娠期带下量增多而无其他不适者，为生理性带下；绝经前后白带减少而无明显不适者，也为生理现象，均不作病论。
ⅰ带下过多
带下过多是指带下量明显增多，色、质、气味异常，或伴有局部及全身症状者。古代有"白沃"、"赤沃"、"赤白沃"、"白沥"、"赤沥"、"赤白沥"、"下白物"等名称。
西医学的各类阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、内分泌功能失调(尤其是雌激素水平偏高)等疾病引起的阴道分泌物异常与中医学带下过多的临床表现相类似时，可参考本病论治。
【病因病机】
本病的主要病机是湿邪伤及任带二脉，使任脉不固，带脉失约。湿邪是导致本病的主要原因，但有内外之别。脾、肾、肝三脏功能失调是产生内湿之因：脾虚失运，水湿内生；肾阳虚衰，气化失常，水湿内停；肝郁侮脾，肝火夹脾湿下注。外湿多因久居湿地，或涉水淋雨，或不洁性交等，以致感受湿邪。
1．脾虚 素体脾虚，或饮食所伤，或劳倦过度，或忧思气结，损伤脾气，脾虚运化失司，水谷之精微不能上输以化血，反聚而成湿，流注下焦，伤及任带而为带下过多。
2．肾阳虚 禀赋不足，或房劳多产，或年老体虚，或久病伤肾，肾阳虚，命门火衰，任带失约；或因肾气不固，封藏失职，精液滑脱而致带下过多。
3．阴虚夹湿 素体阴虚，或年老真阴渐亏，或久病失养，暗耗阴津，相火偏旺，阴虚失守，复感湿邪，伤及任带而致带下过多。
4．湿热下注 经行产后，胞脉空虚，摄生不洁，湿热内犯；或淋雨涉水，或久居湿地，感受湿邪，蕴而化热，伤及任带；或脾虚生湿，湿蕴化热；或因肝郁化热，肝气乘脾，脾虚失运，肝火夹脾湿流注下焦，损伤任带二脉，而致带下过多。
5．热毒蕴结 摄生不慎，或阴部手术消毒不严，或经期、产后胞脉空虚，忽视卫生，热毒乘虚直犯阴器、子宫。或因热甚化火成毒，或湿热遏久成毒，热毒损伤任带二脉而为带下过多。
带下日久，阴液耗损，可致虚实错杂，或虚者更虚，或影响经孕，故应及早防治。
【诊断要点】
1．病史 经期、产后余血未净，摄生不洁，或不禁房事，或妇科手术后感染邪毒。
2．临床表现 带下增多，伴有带下的色、质、气味异常，或伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛，或兼有尿频尿痛等局部及全身症状。
3．检查
(1)妇科检查：可见各类阴道炎、宫颈炎、盆腔炎的炎症体征。
(2)辅助检查：阴道炎患者阴道分泌物涂片检查阴道清洁度ⅲ度以上，或可查到滴虫、白色念珠菌及其他病原体。急性或亚急性盆腔炎者，血白细胞计数增高。必要时行宫颈拭子病原体培养、病变局部活组织检查、卵巢功能检测。b超检查对盆腔炎症及盆腔肿瘤有诊断意义。
【类证鉴别】
1．带下呈赤色时应与经间期出血、经漏鉴别
(1)经间期出血：是指月经周期正常，在两次月经之间出现周期性出血，一般持续3～7天，能自行停止。赤带者，其出现无周期性，且月经周期正常。
(2)经漏：是经血非时而下，淋沥不尽，无正常月经周期可言。而赤带者，月经周期正常。
2．带下呈赤白带或黄带淋沥时，需与阴疮、子宫黏膜下肌瘤鉴别
(1)阴疮溃破时虽可出现赤白样分泌物，但伴有阴户红肿热痛，或阴户结块，带下病无此症。分泌物的部位亦大不相同。
(2)子宫黏膜下肌瘤突入阴道时，可见脓性白带或赤白带，或伴臭味，与黄带、赤带相似，通过妇科检查可见悬吊于阴道内的黏膜下肌瘤，即可鉴别。
3．带下呈白色时需与白浊鉴别 白浊是指尿窍流出混浊如米泔样物的一种疾患，多随小便排出，可伴有小便淋沥涩痛。而带下过多，出自阴道。
由于带下过多是一种症状，许多疾病均可出现。若出现大量浆液性黄水或脓性或米汤样恶臭白带时，需警惕宫颈癌、宫体癌或输卵管癌。可通过妇科检查和借助阴道细胞学、宫颈或宫内膜病理检查、b超、宫腔镜及腹腔镜等检查进行鉴别。
【辨证论治】
带下过多的辨证要点主要是根据带下的量、色、质、气味的异常。一般而论，带下色淡、质稀者为虚寒；色黄、质稠、臭秽者为实热。临证时，结合全身症状、舌脉、病史等进行分析。本病治疗以除湿为主。一般治脾宜运、宜升、宜燥；治肾宜补、宜固、宜涩；湿热和热毒宜清、宜利。实证治疗还需配合外治法。
1．脾虚证
主症：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，或如涕如唾，绵绵不断，无臭，面色
白或萎黄，四肢倦怠，脘胁不舒，纳少便溏，或四肢浮肿，舌淡胖，苔白或腻，脉细缓。
病机概要：脾气虚弱，运化失司，湿邪下注，损伤任带，使任脉不固，带脉失约而为带下过多，脾虚中阳不振，则面色白或萎黄，四肢倦怠；脾虚失运，则纳少便溏，四肢浮肿；舌淡胖，苔白或腻，脉细缓，均为脾虚湿困之征。
治法：健脾益气，升阳除湿。
代表方剂：完带汤加减。
常用药物：人参、白术、白芍、淮山药、苍术、陈皮、柴胡、黑荆芥、车前子、甘草等。
2．肾阳虚证
主症：带下量多，绵绵不断，质清稀如水，腰酸如折，畏寒肢冷，小腹冷感，面色晦暗，小便清长，或夜尿多，大便溏薄，舌质淡，苔白润，脉沉迟。
病机概要：肾阳不足，命门火衰，封藏失职，精液滑脱而下，故带下量多，绵绵不断，质清稀如水；腰为肾之府，故肾虚则腰酸如折；肾阳不足，不能温煦胞宫，故小腹冷痛；阳气不能外达，则畏寒肢冷，面色晦暗；肾阳虚不能上温脾阳，则大便溏薄；不能下暖膀胱，故小便清长；舌质淡，苔薄白，脉沉迟，亦为肾阳虚之征。
治法：温肾培元，固涩止带。
代表方剂：内补丸加减。
常用药物：鹿茸、肉苁蓉、菟丝子、潼蒺藜、肉桂、制附子、黄芪、桑螵蛸、白蒺藜、紫菀等。
3．阴虚夹湿证
主症：带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味，阴部灼热感，或阴部瘙痒，腰酸腿软，头晕耳鸣，五心烦热，咽干口燥，或烘热汗出，失眠多梦，舌质红，苔少或黄腻，脉细数。
病机概要：肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，或复感湿邪，损伤任带，致任脉不固，带脉失约，故带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味；腰为肾之府，肾阴虚则腰酸腿软；阴虚生内热，则五心烦热，咽干口燥，阴部灼热感或瘙痒；虚阳上扰，则头晕，烘热汗出，失眠多梦；舌红，苔少或黄腻，脉细数，均为阴虚夹湿之征。
治法：滋肾益阴，清热利湿。
代表方剂：知柏地黄汤加减。
常用药物：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏等。
4．湿热下注证
主症：带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠，有臭气，或带下色白质黏，呈豆渣样，外阴瘙痒，小腹作痛，口苦口腻，胸闷纳呆，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。
病机概要：湿热蕴结于下，损伤任带二脉，故带下量多，色黄或如脓，质黏稠，或浊如豆渣样，有秽臭，阴痒；湿热蕴结，阻遏气机，则小腹作痛；湿热内盛，阻于中焦，则口苦口腻，胸闷纳呆；小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热之征。
治法：清利湿热，佐以解毒杀虫。
代表方剂：止带方加减。
常用药物：猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、黄柏、栀子、牛膝等。
5．热毒蕴结证
主症：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，质黏腻，臭秽难闻，小腹疼．痛，腰骶酸痛，烦热头晕，口苦咽干，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。
病机概要：热毒损伤任带，故带下赤白，或五色带下；热毒蕴蒸，则带下质黏如脓样，臭秽难闻；热毒伤津，则烦热头晕，口苦咽干，尿黄便秘；舌红，苔黄或黄腻，脉滑数，均为热毒之征。
治法：清热解毒。
代表方剂：五味消毒饮加减。
常用药物：蒲公英、金银花、野菊花、紫花地丁、青天葵、土茯苓、败酱草、鱼腥草、薏苡仁等。
【外治法】
实证带下病多结合白带检查结果配合外治法。
1．外洗法 洁尔阴、肤阴洁等洗剂，适用于各类阴道炎。
2．阴道纳药法 洁尔阴泡腾片、保妇康栓等，适用于各类阴道炎；双料喉风散、珍珠层粉等，适用于宫颈糜烂及老年性阴道炎。
3．热熨法 火熨、电灼、激光等，使病变组织凝固、坏死、脱落、修复、愈合而达到治疗的目的，适用于因宫颈炎而致带下过多者。
【临证参考】
带下过多是以湿邪为主因的常见疾病，其病机为任脉不固，带脉失约，涉及肝脾肾三脏功能的失常。带下过多是许多疾病的一种症状，因此应通过妇科检查和辅助检查，尤其对于五色带下，秽臭难闻者，应明确诊断，排除恶性肿瘤。辨证要点则依据带下量、色、质、气味的特点来辨清脏腑虚实、内湿、外湿。临床全虚者少，以实证或虚实夹杂者多见。除湿为治疗本病的主要原则。由于带下病涉及范围广，应针对病因治疗以提高疗效。实证带下过多者需内服与外治相结合。
内外并治是治疗湿热或热毒带下的有效方法，临床多选用清热利湿杀虫之品，或熏洗坐浴，或研末阴中上药外用。中药锥切对慢性宫颈炎及早期子宫颈癌引起的带下增多有治疗作用。
【预防与调护】
1．保持外阴清洁干爽，勤换内裤。注意经期、产后卫生，禁止盆浴。
2．经期勿冒雨涉水和久居阴湿之地，以免感受湿邪。不宜过食肥甘或辛辣之品，以免滋生湿热。
3．对具有交叉感染的带下病，在治疗期间需禁止性生活，性伴侣应同时接受治疗，并禁止游泳和使用公共洁具。
4．做好计划生育工作，避免早婚多产，避免多次人工流产。
5．定期进行妇科普查，发现病变及时治疗。
6．进行妇科检查或手术操作时，应严格执行无菌操作，防止交叉感染。
ⅱ带下过少
带下过少是指带下量明显减少，导致阴中干涩痒痛，甚至阴部萎缩者。
本病与西医学的卵巢功能早衰、绝经后卵巢功能下降、手术切除卵巢后、盆腔放疗后、严重卵巢炎及席汉综合征、长期服用某些药物抑制卵巢功能等导致雌激素水平低落而引起的阴道分泌物减少相类似。
带下过少在前人文献中缺乏专论，仅散见于绝经前后诸证、闭经、不孕、阴痒、阴冷、阴痛等病证中。本病可影响妇女的生育和生活质量，甚至影响夫妻性生活的和谐及家庭稳定。
【病因病机】
本病的主要病机是阴液不足，不能润泽阴户。肝肾亏损、血枯瘀阻是导致带下过少的主要原因。
1．肝肾亏损 先天禀赋不足，肝肾阴虚，或房劳多产，大病久病，耗伤精血，或年老体弱，肾精亏损，或七情内伤，肝肾阴血暗耗。肝肾亏损，血少精亏，阴液不充，任带失养，不能滋润阴窍，发为带下过少。
2．血枯瘀阻 素体脾胃虚弱，化源不足，或堕胎多产，大病久病，暗耗营血，或产后大出血，血不归经，或经产感寒，余血内留，新血不生，均可致精亏血枯，瘀血内停，瘀阻血脉，精血不足且不循常道，阴津不得敷布子宫、阴窍，发为带下过少。
【诊断要点】
1．病史 有卵巢早衰、手术切除卵巢、盆腔放疗、盆腔炎症、反复流产史、产后大出血或长期服用某些药物抑制卵巢功能等病史。
2．临床表现 带下过少，甚至全无，阴道干涩、痒痛，甚至阴部萎缩。或伴性欲低下，性交疼痛，烘热汗出，月经错后、稀发，经量偏少，闭经，不孕等。
3．检查
(1)妇科检查：阴道黏膜皱折明显减少或消失，或阴道壁菲薄充血，分泌物极少，宫颈、宫体或有萎缩。
(2)辅助检查：①阴道脱落细胞涂片：提示雌激素水平较低。②内分泌激素测定：卵巢功能低落者，促卵泡生成素(fsh)、促黄体生成素(lh)升高，而雌二醇(e
)下降；席汉综合征者，激素水平均下降。
【类证鉴别】
许多妇产科疾病都可出现带下过少的症状，故主要是鉴别引起带下过少的各种疾病及原因。
1．卵巢功能早衰 是指妇女在40岁之前绝经，常伴有绝经期症状，e下降，fsh、lh升高。
2．绝经后 正常妇女一般在45～54岁绝经。妇女自然绝经后，因卵巢功能下降而出现带下过少，少数可出现阴道干涩不适等症状。
3．手术切除卵巢或盆腔放疗后 有手术切除大部分卵巢或全部卵巢，或有盆腔放疗史。
4．席汉综合征 席汉综合征是由于产后大出血、休克造成垂体前叶急性坏死，丧失正常分泌功能而引起。临床表现为产后体质虚弱，面色苍白，无乳汁分泌，闭经，阴部萎缩，性欲减退，并有畏寒、头昏、贫血、毛发脱落等症状。fsh、lh值明显降低，甲状腺功能(tsh、t
、t
)降低，尿17-羟、17-酮皮质类固醇低于正常。
5．严重卵巢炎严重的卵巢炎可破坏卵巢组织，使卵巢功能减退。
【辨证论治】
带下过少一病，虽有肝肾阴虚、血枯瘀阻之不同，其根本是阴血不足，治疗重在滋补肝肾之阴精，佐以养血、化瘀等。用药不可肆意攻伐，过用辛燥苦寒之品，以免耗津伤阴，犯虚虚之戒。
1．肝肾亏损证
主症：带下过少，甚至全无，阴部干涩灼痛，或伴阴痒，阴部萎缩，性交疼痛，头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗出，烦热胸闷，夜寐不安，小便黄，大便干结，舌红少苔，脉细数或沉弦细。
病机概要：肝肾亏损，血少津乏，阴液不充，任带失养，不能润泽阴窍，发为带下过少；阴虚内热，灼津耗液，则带下更少，阴部萎缩，干涩灼痛，阴痒；精血两亏，清窍失养，则头晕耳鸣；肾虚外府失养，则腰膝酸软；肝肾阴虚，虚热内生，则烘热汗出，烦热胸闷，夜寐不安，小便黄，大便干结；舌红少苔、脉细数或沉弦细等均为肝肾亏损之征。
治法：滋补肝肾，养精益血。
代表方剂：左归丸加减。
常用药物：熟地、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟甲、川牛膝、知母、肉苁蓉、紫河车、麦冬等。
2．血枯瘀阻证
主症：带下过少，甚至全无，阴中干涩，阴痒，或面色无华，头晕眼花，心悸失眠，神疲乏力，或经行腹痛，经色紫暗，有血块，肌肤甲错，或下腹有包块，舌质暗，边有瘀点或瘀斑，脉细涩。
病机概要：精血不足且不循常道，瘀阻血脉，阴津不得敷布，则带下过少，甚至全无，阴中干涩，阴痒；血虚不能上荣于头面，则头晕眼花，面色无华；血虚心失所养，则心悸失眠；血虚气弱，则神疲乏力；瘀血内阻，气机不畅，则经行腹痛，经色紫暗，伴有血块；瘀血内阻，肌肤失养，则肌肤甲错；舌质淡暗，边有瘀点或瘀斑，脉细涩，均为血枯瘀阻之象。
治法：补血益精，活血化瘀。
代表方剂：小营煎加减。
常用药物：当归、白芍、熟地、山药、枸杞子、炙甘草、丹参、桃仁、牛膝等。
【预防与调护】
1．及早诊断和治疗可能导致卵巢功能降低的原发病。
2．预防与及时治疗产后大出血，防止脑垂体前叶急性坏死。
3．妇科盆腔良性肿瘤手术时，尽可能保留全部或大部分卵巢组织。
4．盆腔放疗时，尽量避免过多照射卵巢部位。
5．调节情志，保持良好的心理状态。
6．饮食有节，可适当增加豆制品饮食。
7．长期不适当地使用药液冲洗阴道，破坏自洁作用，亦可导致阴中干涩发为带下过少，须引起重视。 关注下方微信公众号，搜题找答案
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