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- 简答题肝硬化
- 肝硬化是由不同病因长期损害肝脏所引起的一种常见的慢性肝病。肝硬化是一种严重危害人民健康的疾病，不论老幼男女均可患病，发病高峰年龄在35～48岁，男性多于女性。
【病因】
引起肝硬化的原因很多，在我国由病毒性肝炎所致的肝硬化最常见，国外则以乙醇中毒多见。
1．病毒性肝炎 主要为乙型、丙型和丁型病毒性肝炎病毒感染，一般经过慢性肝炎演变而来，急性或亚急性重症肝炎时如有大量肝细胞坏死和广泛纤维化也可以直接演变为肝硬化。病毒的持续存在是演变为肝硬化的主要原因。甲型和戊型病毒性肝炎一般不发展为肝硬化。
2．慢性乙醇中毒 长期大量饮酒也是引起肝硬化的常见病因。其发病机制主要是乙醇及其中间代谢产物(乙醛)的毒性作用，引起肝细胞线粒体损伤，脂质过氧化，蛋白质合成受损，影响肝细胞膜功能，以及抗体介导的细胞毒性作用，导致脂肪肝、酒精性肝炎形成，继而发展为肝硬化。
3．长期胆汁淤积 胆道系统长期梗阻造成胆汁淤积，可引起纤维化并发展为胆汁性肝硬化。包括原发性和继发性，我国继发性者相对较多。
4．循环障碍 慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎、肝静脉闭塞综合征等均可使肝脏长期淤血、缺氧，而导致肝小叶中央区肝细胞坏死，并发生纤维化和网状支架塌陷，最终形成淤血性肝硬化。
5．其他 寄生虫(血吸虫、中华分支睾吸虫、疟原虫等)，营养不良(慢性炎症性肠病、长期缺乏必需氨基酸等)，化学毒物和药物(四氯化碳、砷、甲基多巴、四环素等)，遗传和代谢疾病(肝豆状核变性、酪氨酸代谢紊乱症等)，自身免疫性肝炎，均可引起肝组织纤维化，最终形成肝硬化。约10％的肝硬化病因未能明确，谓之隐源性肝硬化。
【临床表现】
起病和病程发展缓慢，可潜伏3～5年或更长，患者相当长的时期内症状轻微，到后期才出现两大类主要症状即肝功能减退和门静脉高压症。少数重症肝炎者，3～6个月便可形成肝硬化。临床上根据肝硬化的病程分成肝功能代偿期和失代偿期，但两期界限很难截然分开。
1．代偿期 症状轻微，表现乏力、食欲减退、腹部不适、恶心、上腹部隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性。肝轻度肿大，质地偏硬，无或轻度压痛，脾轻或中度肿大。肝功能检查多数正常或轻度异常。
2．失代偿期 主要表现为肝功能减退和门静脉高压症两方面，同时可有全身多系统的症状。
(1)肝功能减退的临床表现
1)全身症状：消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮肿、舌炎、不规则低热等。
2)消化道症状；食欲不振、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、易腹泻。上述症状的产生与肝硬化门静脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收不良和肠道菌丛失调等有关。肝缩小、质硬、边缘锐利，可有结节感，半数以上患者有轻度黄疸。
3)出血倾向和贫血：牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜出血、贫血等，出血与贫血由凝血因子合成减少、脾功能亢进、营养不良等因素引起。
4)内分泌失调：肝功能减退时对雌激素、醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，引起这些激素在体内蓄积。雌激素增多，通过负反馈机制抑制腺垂体的分泌功能，从而影响垂体-性腺轴、垂体-肾上腺皮质轴的功能，致雄激素、糖皮质激素减少。雌、雄激素平衡失调，表现男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳房发育，女性月经失调、闭经、不孕等，并可致小动脉扩张，出现肝掌、蜘蛛痣。糖皮质激素分泌减少，可见皮肤色素沉着，面部黝黑。醛固酮、抗利尿激素增多，可导致钠、水潴留，引起腹水。
(2)门静脉高压症的表现
1)脾脏肿大：脾脏呈充血性肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可短暂缩小。晚期常继发脾功能亢进，白细胞、血小板和红细胞计数减小。脾周围炎、脾梗死时可有左上腹疼痛。
2)侧支循环建立和开放：门静脉压力增高，超过14．6mmhg时，消化器官和脾脏回心血液流经肝脏受阻，为了减少淤滞在门静脉系统的血液回流，门静脉与体静脉间的交通支大量开放并扩张为曲张的静脉，建立门体侧支循环。主要有：①食管和胃底部静脉曲张；②腹壁和脐周静脉曲张；③痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张。其中食管和胃底静脉曲张，常因食物的摩擦、反流到食管的胃液侵蚀、门静脉压力显著增高引起破裂大出血。
3)腹水：是肝硬化失代偿期最突出的体征之一。腹水一般发展缓慢，出现腹水前常有腹胀、上消化道大出血、感染等原因，则可促使腹水迅速增长。中等以上腹水常伴下肢浮肿。大量腹水使腹部膨隆，状如蛙腹，有时抬高横膈引起呼吸困难，出现端坐呼吸和脐疝。腹水形成的最基本始动因素是门静脉高压和肝功能减退，与门静脉压力增高、低白蛋白血症、肝淋巴液生成过多有关。继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多与有效循环血容量不足致肾小球滤过率降低，导致钠、水潴留，亦是腹水形成和加重的重要原因。
部分患者同时伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过横膈淋巴管或经膈肌缺损处进入胸腔所致。
3．并发症
(1)急性上消化道出血 最常见，是肝硬化患者的主要死因。常表现为呕血与黑便，大量出血可引起出血性休克，并诱发腹水和肝性脑病。出血病因大多数为食管、胃底静脉曲张破裂，部分为并发消化性溃疡、急性胃黏膜糜烂、贲门黏膜撕裂综合征(详见"上消化道大出血")。
(2)肝性脑病 肝性脑病是晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见死亡原因之一。肝硬化肝功能衰竭时，肠道和体内一些可以影响神经功能的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经门静脉与体静脉间的交通支进入体循环，透过通透性改变了的血脑屏障进入脑部，导致大脑功能紊乱，主要表现为神经和精神方面的异常。
1)发病机制
氨中毒学说：摄入过多含氨的食物或药物、肾性氮质血症、消化道出血、肠内菌群失调等可以使血氨增高，血氨能干扰中枢神经的能量代谢，影响大脑功能而发生肝性脑病。
假性神经递质：肝功能衰竭时，肝脏对芳香族氨基酸代谢产物酪胺和苯乙胺的清除发生障碍，此两种胺进入脑组织内，经β羟化酶作用分别形成鲜胺和苯乙醇胺，后两者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，此称为假性神经递质。当其被脑组织摄取并取代了正常神经递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。
氨基酸代谢不平衡：肝功能衰竭时，胰岛素在肝内的灭活作用降低，高胰岛素血症促使支链氨基酸大量进入肌肉组织代谢分解，芳香族氨基酸则在肝内代谢分解减少，血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少，进入脑中的芳香族氨基酸增多，进一步形成假性神经递质，干扰中枢神经功能。
其他：γ-氨基丁酸、色氨酸、硫醇类等都具有抑制性神经递质作用。
2)临床表现：急性上消化道大出血、大量放腹水、利尿、感染、电解质紊乱、低血糖、手术麻醉、高蛋白饮食等均可诱发肝性脑病。
肝性脑病的临床表现往往很不一致。急性肝性脑病常见于暴发大片肝细胞坏死，患者在起病数日内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现。
前驱期：出现轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤。
昏迷前期：继而上述症状加重，出现意识错乱，睡眠障碍，行为失常，肌张力增加，腱反射亢进，锥体束征呈阳性，脑电图有特征性异常，可有不随意运动及运动失调。
昏睡期：进而昏睡和精神错乱，各种神经体征持续或加重。
昏迷期：最终神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，脑电图明显异常。部分肝性脑病患者呼出的气体含有硫醇，带有特殊的肝腥味，称为"肝臭"。
(3)原发性肝癌
(4)感染 肝硬化患者抵抗力低下，门体静脉间侧支循环建立，增加了肠道病原微生物进入人体的机会，被称为肠道细菌移居，故易并发各种感染，如支气管炎、胆道感染、自发性腹膜炎、结核性腹膜炎、胆囊炎等。自发性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌，典型表现为发热、腹痛、腹壁压痛和反跳痛。少数患者无腹痛和发热，表现为肝功能恶化或顽固性腹水，甚至休克，易被漏诊。
(5)其他：门脉高压性胃病、肝肾综合征、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征、门静脉血栓形成等。
【实验室及其他检查】
1．肝功能试验 血清白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白与球蛋白比例降低或倒置。血清蛋白电泳中，γ球蛋白增高，β球蛋白轻度增高。
2．免疫学检查 细胞免疫功能减退，igg升高，可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体等。病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。甲胎蛋白可增高，表示有肝细胞再生(放免法测定一般在300μg／l以下)，若超过500μg／l或持续升高，应疑有合并肝癌存在。
3．腹水检查 一般为淡黄色漏出液，如并发自发性腹膜炎，则透明度降低，比重增高，白细胞增多，中性粒细胞大于250×10
／l，利凡他试验阳性。腹水呈血性，应高度怀疑癌变，宜做细胞学检查。
4．x线检查 食管静脉曲张时，食管吞钡x线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损以及纵行黏膜皱襞增宽；胃底静脉曲张时，吞钡检查可见菊花样充盈缺损。
5．内镜检查 胃镜可直接观察静脉曲张的程度与范围；并发上消化道出血时，可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。腹腔镜能窥视肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变，在直视下还可做穿刺活组织检查，其诊断准确性优于盲目性肝穿。
6．超声检查 可测定肝脾大小、腹水量及估计门脉高压。肝硬化时肝实质回声增强、不规则、不均匀，为弥漫性病变。门脉高压时门静脉及脾静脉内径增宽，脾大，有腹水。肝硬化患者进行常规b超检查，有助于早期发现原发性肝癌。
7．放射性核素检查 肝硬化早期肝影增大，晚期则缩小，影像普遍变淡稀疏，分布不均匀，脾脏多明显肿大，且放射性密集程度超过肝脏水平。
8．肝穿刺活检 肝穿刺活检是确诊代偿期肝硬化的唯一方法。若见有假小叶形成，可确诊。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 早期肝硬化的诊断较为困难，对于病毒性肝炎、长期饮酒等患者，必须严密随访观察，必要时做肝活检以早期诊断。肝功能失代偿期的肝硬化，有肝功能损害和门脉高压的临床表现，配合实验室和其他检查能确诊。
2．鉴别诊断
(1)肝大 与慢性肝炎、原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病等鉴别。
(2)脾大 与慢性粒细胞白血病、特发性门脉高压症或疟疾等鉴别。
(3)上消化道出血 与消化性溃疡、胃癌或糜烂性胃炎等鉴别。
(4)腹水 与充血性心力衰竭、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎或腹膜肿瘤等鉴别。
【治疗】
目前肝硬化无特效治疗。关键在于早期诊断，及时针对病因治疗和加强一般治疗，防止病程进展。对已进入失代偿期患者主要采取对症治疗，改善肝功能和抢救危急的并发症。
1．一般治疗
(1)病因 治疗积极治疗病因，阻止继续损害肝脏。
(2)休息 肝硬化在肝功能代偿期的患者可参加一般较轻的工作，注意劳逸结合，防止过劳，肝功能失代偿期或有并发症者，需卧床休息。
(3)饮食 宜进高热量、高蛋白、足量维生素、低脂肪及易消化的食物。有腹水者，应低盐或无盐饮食。肝功能衰竭或有肝性脑病先兆者应限制或禁食蛋白，避免进食粗糙、坚硬食物。慎用巴比妥类等镇静药，禁用损害肝脏的药物。
2．药物治疗
(1)保护肝细胞的药物 用于转氨酶及胆红素升高的肝硬化患者。
1)促进胆汁排泄及保护肝细胞：如熊去氧胆酸、强力宁等。
2)维生素类：维生素b族有防止脂肪肝和保护肝细胞的作用，如复合维生素b制剂等。维生素c有促进代谢和解毒的作用。维生素e有抗氧化和保护肝细胞作用。维生素k在有凝血障碍时可应用。慢性营养不良者，可适当补充维生素b
和叶酸。
(2)抗肝纤维化药物 目前尚无特效药物，可酌情试用秋水仙碱、丹参制剂等。
3．腹水治疗
(1)限制水、钠的摄入 肝硬化腹水的形成一般都有水钠潴留，每克钠盐可潴留200ml的液体，限制钠盐的摄入可减轻或终止腹水的产生。一般每天限制钠盐量在2g／l以下。如有稀释性低钠血症、难治性腹水则应严格控制进水量在500ml／d。
(2)利尿 主要使用螺内酯和呋塞米。对轻度腹水患者可单独使用一种利尿剂，首选螺内酯。疗效不佳或腹水较多的患者，目前主张螺内酯和呋塞米联合应用。过急利尿易产生电解质紊乱，诱发肝性脑病、肝肾综合征等，故应用利尿药治疗，以每周内体重下降不超过2kg为宜。
(3)提高血浆胶体渗透压 提高血浆胶体渗透压对肝功能恢复和腹水消退有利。常用人血白蛋白10～20g，也可用血浆，定期、少量、多次静脉滴注。对低蛋白血症较轻、门脉高压严重的患者，大量补充白蛋白可诱发食管、胃底静脉破裂出血。
(4)放腹水疗法 仅限用于利尿剂治疗无效，或由于大量腹水引起呼吸困难者。大量放腹水的主要并发症有严重水和电解质紊乱，诱发肝性脑病、肝肾综合征。大量放腹水加输注白蛋白治疗难治性腹水，比应用大剂量利尿剂治疗效果好，且不良反应也少。
(5)其他
1)自身腹水浓缩回输术：适用于低蛋白血症的大量腹水者，对利尿剂无反应的难治性腹水以及大量腹水需迅速消除者(如紧急手术前准备)。但感染性或癌性腹水、严重心肺功能不全、凝血功能明显障碍、有上消化道活动出血者不宜做此治疗。
2)外科治疗：如腹腔-颈内静脉分流术、胸导管颈内静脉吻合术、经颈静脉肝内门体分流术、脾切除术等。
4．并发症治疗
(1)上消化道出血详见"上消化道大出血"。
(2)肝性脑病目前尚无特效疗法，主要针对原发病特点，尽可能改善肝功能，确定并消除诱因，减少肠源性毒物的生成及吸收。
1)去除诱因：如上消化道出血，感染，水、电解质和酸碱平衡失调，应用麻醉药，大量放腹水等。
2)减少肠道毒物的生成和吸收
饮食：限制蛋白质摄入，以碳水化合物为主要食物，每天供给热量5016～6688kj(1200～1600kcal)和足量维生素。病情改善后，应逐日增加蛋白质的供给量，可先供给植物性蛋白质。
灌肠或导泻：口服25％硫酸镁导泻或用生理盐水、弱酸性溶液清洁灌肠，清除肠内积食、积血或其他含氮物质，减少氨的产生和吸收。乳果糖对急性门体分流性脑病特别有效。
抗生素：口服氨苄西林、甲硝唑、去甲万古霉素、诺氟沙星均可抑制肠道细菌生长，抑制血氨的生成，和乳果糖合用有协同作用。
3)降低血氨药物
谷氨酸盐：谷氨酸钠(每支5．75g／20ml)或谷氨酸钾(每支6．3g／20ml)，每次4支，加入葡萄糖液中静脉滴注，每天1～2次，常用于轻度的抑制性肝性脑病。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定。
精氨酸：以25％盐酸精氨酸40～80ml加入葡萄糖液中静脉滴注，每天1次。仅在单纯性门体分流性脑病、有碱中毒的轻度肝性脑病中应用可能有效。
4)支链氨基酸：应用支链氨基酸，纠正氨基酸的不平衡，与抑制性神经递质竞争进入脑内。
5)肝移植：对于各种不可逆的终末期肝病，肝移植是一种公认有效的治疗。
6)其他：对症治疗，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，抗感染，防治脑水肿，保持呼吸道通畅等。
(3)其他肝肾综合征的防治，继发性感染的处理，脾功能亢进的治疗等。 关注下方微信公众号，搜题找答案
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