急性阑尾炎_长北

简答题急性阑尾炎

正确答案：急性阑尾炎是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。【病因病理】 1．病因急性阑尾炎的发病过程往往是复杂的，其发病有三种学说： (1)阑尾腔梗阻学说该学说在阑尾炎的发病机制中占重要地位。因阑尾管腔细长，开口狭小，因种种原因极易造成阑尾腔的梗阻。常见的原因有：①淋巴滤泡增生压迫；②粪石与粪块；③阑尾扭曲；④管腔狭窄；⑤寄生虫及虫卵堵塞管腔。一旦梗阻，腔内压力增高，血运障碍，有利于细菌的繁殖及炎症的发生，导致阑尾炎。手术发现，在化脓和坏疽性阑尾炎中，80％～90％以上可发现阑尾腔梗阻。 (2)细菌感染学说阑尾炎的病理改变为细菌感染性炎症，致病菌多为各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。当机体抵抗能力低下，阑尾腔内的细菌直接侵入损伤黏膜或细菌经血液循环到达阑尾而产生炎症。 (3)神经反射学说该学说认为阑尾炎的发病和神经系统的活动有着密切的关系。神经调节失调导致消化道功能障碍，包括运动机能障碍和血液供应障碍，可使管腔梗阻加重，组织抵抗力减弱，给细菌感染创造条件。上述三种因素在急性阑尾炎的发病过程中可相继出现，且互相影响，互为因果。 2．病理急性阑尾炎在不同的发展阶段可出现不同的病理变化，可归纳为四种临床类型。 (1)急性单纯性阑尾炎炎症局限于阑尾黏膜及黏膜下层，逐渐扩展至肌层、浆膜层。阑尾轻度肿胀，浆膜充血，有少量纤维素性渗出物。阑尾壁各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜上有小溃疡形成。 (2)化脓性阑尾炎炎症发展到阑尾壁全层，阑尾显著肿胀，浆膜充血严重，附着纤维素渗出物，并与周围组织或大网膜粘连，腹腔内有脓性渗出物。此时阑尾壁各层均有大量中性粒细胞浸润，壁内形成脓肿，黏膜坏死脱落或溃疡，腔内充满脓液。此型亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。 (3)坏疽或穿孔性阑尾炎病程进一步发展，阑尾壁出现全层坏死，变薄而失去组织弹性，局部呈暗紫色或黑色，可局限在一部分或累及整个阑尾，极易破溃穿孔，阑尾腔内脓液黑褐色而带有明显臭味，阑尾周围有脓性渗出。穿孔后感染扩散，引起局限性腹膜炎或门静脉炎、败血症等。 (4)阑尾周围脓肿化脓或坏疽的阑尾被大网膜或周围肠管粘连包裹，脓液局限于右下腹而形成阑尾周围脓肿或炎性肿块。以上各型阑尾炎，如能得到及时治疗，阑尾炎能在不同阶段上得到控制，趋向好转或痊愈。根据炎症的程度和范围不同，大致有如下转归：轻者，痊愈后阑尾可不留解剖上的改变；重者，阑尾病理程度变化较大，痊愈后可遗留无腔阑尾和阑尾被完全破坏吸收而自截；部分病人急性炎症消退后，可因阑尾腔狭窄、部分梗阻，或阑尾周围粘连、扭曲而管腔引流不畅，成为再发的基础。【临床表现】 1．主要症状 (1)转移性右下腹疼痛 70％～80％的急性阑尾炎病人具有这种典型的腹痛，腹痛多起始于上腹部或脐周围，呈阵发性疼痛并逐渐加重，数小时后，有时甚至1～2天，疼痛转移至右下腹部。这特点主要是早期炎症只侵犯阑尾黏膜及黏膜下层，刺激内脏神经而反射性引起脐上或脐周疼痛。当炎症波及阑尾浆膜时，刺激体神经所支配的壁层腹膜而出现定位痛，引起阑尾所在的右下腹呈持续性疼痛，可阵发加剧并逐渐加重。腹痛的性质和程度与阑尾炎病理类型有一定的关系。单纯性阑尾炎多呈隐痛或钝痛，程度较轻；梗阻性化脓性阑尾炎一般为阵发性剧痛或胀痛；坏疽性阑尾炎开始多为持续性跳痛，程度较重；而当阑尾坏疽后即变为持续性剧痛。 (2)胃肠道症状发病初期常伴有恶心、呕吐，呕吐物多为食物，多数伴有腹泻或便秘、食欲减退。盆腔位阑尾炎刺激直肠可有腹泻和里急后重感。引起弥漫性腹膜炎时可出现麻痹性腹胀。 (3)全身症状早期一般并不明显，体温正常或轻度升高，可有头晕、头痛、乏力、汗出、口干、尿黄、脉数等症状。当体温升高至38℃～39℃，应注意到阑尾有化脓、坏疽穿孔的可能性。少数坏疽性阑尾炎或导致门静脉炎时，可有寒战高热，体温高达40℃以上。 2．主要体征 (1)压痛右下腹局限性显著压痛是阑尾炎最重要的特征。压痛点通常在麦氏点，但可随阑尾位置和阑尾尖端的部位而改变，即使在早期，疼痛尚在反射痛阶段，阑尾处也可有局限压痛。炎症逐渐加重，压痛范围也随之扩大。 (2)反跳痛(blumberg征) 为炎症波及壁层腹膜时的表现，化脓性阑尾炎可出现，随炎症的加剧而加重。将手指放在右下腹阑尾部位或腹部其他象限，并逐渐缓慢地压迫至深部，然后迅速抬手放松，若患者感到该区腹内剧痛为阳性。 (3)腹肌紧张腹膜壁层受到刺激后可出现防御性腹肌紧张，其程度及范围大小是区别各型阑尾炎的重要依据。急性单纯性阑尾炎多无腹肌紧张，轻型化脓性阑尾炎可有轻度腹肌紧张，严重化脓、坏疽穿孔性阑尾炎腹肌紧张显著。但需注意：衰竭病人、老人、小儿、孕妇、肥胖及盲肠后位阑尾炎时，腹肌紧张可不明显；对触觉敏感的病人往往容易出现假性腹肌紧张，临床上需反复做细致轻柔的检查，方能作出准确的判断。 (4)右下腹包块若阑尾周围脓肿形成，右下腹可扪及痛性包块，边界不清而固定。 (5)下列检查方法可协助阑尾炎的定性、定位的诊断： 1)结肠充气试验(rovsing征)：一手按压左下腹降结肠，另一手沿结肠逆行挤压，如出现右下腹疼痛为阳性，可提示阑尾炎的存在。 2)腰大肌试验：患者左侧卧位，医生用左手扶住患者右髋部，右手将右下肢向后过伸，引起右下腹疼痛者为阳性，提示炎性阑尾贴近腰大肌，多见于盲肠后位阑尾炎。 3)闭孔内肌试验：患者平卧，将右髋和右膝屈曲90°并内旋髋关节，以拉紧右侧闭孔内肌，如右下腹疼痛者为阳性，提示炎性阑尾位置较低，贴近闭孔内肌，为盆腔位阑尾炎。 4)直肠指诊：直肠右侧前上方有触痛，提示炎性阑尾位置较低。如有灼热、压痛、饱满或波动感，提示有盆腔脓肿。 5)经穴触诊：在急性阑尾炎的病人中，60％～80％会出现足三里与上巨虚穴之间的阑尾穴有压痛，尤以右侧明显而多见。【实验室检查及其他检查】 1．血常规多数病人白细胞升高，中性粒细胞比例也有不同程度的升高。白细胞计数常在10×10／l～15×10／l之间，当出现阑尾穿孔合并腹膜炎或门静脉炎时，白细胞计数可高达20×10／l以上。 2．尿常规由于阑尾炎刺激输尿管、膀胱，部分患者可在尿中出现少量红细胞与白细胞，但应与泌尿系疾病相鉴别。 3．其他特殊检查如钡灌肠、超声显像、同位素扫描、ct检查等，对不典型的阑尾炎在诊断有困难时可参考应用。【诊断与鉴别诊断】 1．诊断根据转移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性明显压痛的典型阑尾炎的特点，一般即可作出诊断。但症状不典型的阑尾炎，或异位阑尾炎的诊断则有一定的困难，应根据详细的病史和仔细的体检，辅以化验及特殊检查，全面分析，才能提高阑尾炎的诊断正确率。 2．特殊类型急性阑尾炎 (1)小儿急性阑尾炎发病率较成人为低，多发生在上呼吸道感染和肠炎的同时，病情发展快且较为严重。腹肌紧张不明显，压痛范围一般较广而不局限，容易发生阑尾穿孔及其他严重并发症。病人高热、恶心呕吐出现早而频，常可引起脱水和酸中毒。 (2)老年人急性阑尾炎因老年人对痛觉迟钝，反应性差，故症状和体征常常不典型，转移性右下腹痛常不明显，腹膜刺激征多不显著，有时虽炎症较重，但白细胞计数和中性粒细胞比值仍可在正常范围。阑尾坏疽穿孔和其他并发症的发生率都较高。由于临床表现和病理变化往往不相符合，容易延误诊治，尤应警惕。 (3)妊娠期急性阑尾炎临床上也较常见。其特点是随着妊娠的月数增加而阑尾压痛点也不固定，腹肌紧张和压痛均不明显，穿孔后由于胀大的子宫的影响，大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎症不易局限，炎症刺激子宫可致流产或早产。 (4)异位急性阑尾炎症状及体征多不典型，有盆腔内、盲肠后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的阑尾炎。 3．鉴别诊断需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有： (1)急性胃肠炎有饮食不洁的病史，可出现腹痛、呕吐、腹部压痛等和急性阑尾炎相似的表现，但腹部压痛部位不固定，肠鸣音亢进，一般无腹膜刺激征，大便检查可有脓细胞及未消化食物。 (2)胃、十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，突然出现上腹部剧烈疼痛并迅速波及全腹。部分病人穿孔后，胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹，出现类似急性阑尾炎的转移性右下腹痛，但腹膜刺激征明显，肠鸣音消失，可出现休克，多有肝浊音界消失，x线检查常可发现膈下有游离气体。必要时可行诊断性腹腔穿刺加以鉴别。 (3)急性肠系膜淋巴结炎腹痛常与上呼吸道感染并发，或腹痛前有头痛、发热、咽痛或其他部位淋巴结肿痛病史，早期即可有高热、白细胞数增高，但腹痛、压痛相对较轻且较广泛，部位较阑尾点为高且接近内侧，在肠系膜区域内，有时可触及肿大淋巴结。 (4)右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎早期可引起右下腹反射性疼痛，甚至出现右下腹压痛和肌紧张，体温升高，但常有右侧胸痛及呼吸道症状，腹部无固定性显著压痛点。胸部听诊可闻啰音、摩擦音、呼吸音减弱等阳性体征。胸部x线检查有鉴别意义。 (5)急性胆囊炎、胆石症右上腹持续性疼痛阵发性加剧，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹为甚，墨菲(murphy)征阳性，部分病人可出现黄疸。但当高位阑尾炎时，腹痛位置较高，或胆囊位置较低位，腹痛点比正常降低时，应注意鉴别。必要时可借助超声波和x线等检查。 (6)右侧输尿管结石常突然出现剧烈绞痛，向会阴部及大腿内侧放射，而腹部体征不明显，常伴有肾区叩击痛，可伴有尿频、尿急、尿痛或肉眼血尿等症状，一般无发热。x线摄片常可发现结石。 (7)急性附件炎多发于已婚妇女，疼痛起于下腹部，逐渐向上扩展，压痛部位以下腹两侧为主，并有白带增多，或阴道有脓性分泌物，但一般无消化道症状。盆腔b超、阴道检查或肛门指诊有助诊断。 (8)宫外孕破裂对已婚、月经过期或近期有不规则阴道出血的妇女，应考虑此病。腹痛多发生在下腹部，伴有头晕、心慌、汗出、面色苍白、脉细数等急性失血表现，甚至出现休克。阴道检查、阴道后穹隆穿刺、盆腔超声波等检查对诊断有所帮助。 (9)卵巢滤泡或黄体破裂、出血卵巢滤泡破裂多在两次月经的中期；黄体破裂多在月经中期以后下次月经前14天以内。疼痛多为突发性，开始较剧烈，随后可渐减轻，腹痛范围较广，可出现内出血征象，一般无消化道症状。有时因子宫直肠窝积血刺激直肠而产生下坠感或欲便感。必要时行腹腔或阴道后穹隆穿刺。 (10)卵巢囊肿蒂扭转腹痛多为阵发性绞痛，但位置偏低，一般不发热，容易出现脉搏加快、出汗及血压下降等轻度休克表现。盆腔检查可发现囊性肿块，b超检查对诊断有重要价值。【治疗】急性阑尾炎的治疗一般可分为手术疗法和非手术疗法两类。原则上应强调以手术治疗为主，早期的外科手术治疗，既安全又可防止复发和预防并发症的发生，是迄今治疗急性阑尾炎最重要的手段之一。 1．手术疗法对诊断明确的急性阑尾炎，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。 2．中西医结合非手术疗法中西医结合治疗阑尾炎是根据病人的具体情况，选择性地采用非手术治疗或手术治疗，既重视非手术疗法，但也清楚地认识到不能一律取代手术治疗阑尾炎，取得了良好的疗效。 (1)适应证 ①急性单纯性阑尾炎(瘀滞型)。②轻型化脓性阑尾炎(轻型蕴热型)。③阑尾周围脓肿(脓肿型)。 (2)治疗方法 1)针刺：取足三里、上巨虚、阑尾穴，配合右下腹压痛最明显处的阿是穴，每日2次，强刺激，每次留针30～60分钟。加用电针可提高疗效。 2)腹腔穿刺抽脓及穿刺置管引流：对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血液循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或ct可以准确地选择穿刺点。 3)抗生素：根据阑尾炎的临床类型和全身情况选用有效的抗生素。针对急性阑尾炎常见的致病菌多选用抗革兰阴性杆菌和抗厌氧菌的药物，如喹喏酮类、广谱青霉素类、氨基糖苷类及二、三代头孢类抗生素。 4)其他疗法：一般应卧床休息，采取有效的半卧位；静脉补液纠正水电解质平衡失调；根据腹膜炎的轻重进食流质或禁食；出现弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压；严密观察病情变化，治疗期间如病情加重，应改用手术疗法。
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