病历摘要男性，60岁。因发作性胸痛2个月，加重1周入院。患者2个月前开始出现活动性胸部压榨样疼痛，疼痛时伴有胸闷，恐惧感。疼痛放射至颈部和左上臂，持续5～10分钟，伴出汗，无明显头晕和头痛，休息几分钟后可缓解，未予特殊治疗。1周前上述症状加重，每日发作3～4次，夜间休息时也有发作，程度较前剧烈，含服硝酸甘油可迅速缓解。患病以来精神食欲好，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：高血压病史4年，最高血压160/95mmHg，未服药治疗。否认有糖尿病和高脂血症。吸烟史30年，约30支／日。

简答题病历摘要男性，60岁。因发作性胸痛2个月，加重1周入院。患者2个月前开始出现活动性胸部压榨样疼痛，疼痛时伴有胸闷，恐惧感。疼痛放射至颈部和左上臂，持续5～10分钟，伴出汗，无明显头晕和头痛，休息几分钟后可缓解，未予特殊治疗。1周前上述症状加重，每日发作3～4次，夜间休息时也有发作，程度较前剧烈，含服硝酸甘油可迅速缓解。患病以来精神食欲好，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：高血压病史4年，最高血压160/95mmHg，未服药治疗。否认有糖尿病和高脂血症。吸烟史30年，约30支／日。查体：T 36.7℃，P 75次／分，R18次／分，BP 160/90mmHg。体形稍胖，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率75次／分，心律齐，心音稍减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：CK及CK-MB正常。心电图：窦性心律，V～V导联ST段水平型压低0.1～0.3mV。

正确答案：初步诊断及诊断依据初步诊断： 1．冠心病 2．不稳定型心绞痛 3．心功能Ⅰ级 4．高血压病2级（极高危）诊断依据： 1．明确的诱因和危险因素；活动时发病，有高血压病、吸烟。 2．典型心绞痛的临床表现：压榨样胸痛，放射至颈部和左上臂，持续5～10分钟，伴出汗，休息或含服硝酸甘油可缓解。 3．查体：血压高( 160/90mmHG)，心音减弱。 4．实验室检查：心肌坏死标记物正常，心电图示ST段水平型压低。鉴别诊断 1．急性心肌梗死 2．肥厚性心肌病 3．肋间神经痛和肋软骨炎 4．心脏神经症进一步检查 1．动态观察心电图、心肌坏死标记物。 2．血常规、凝血功能、血生化。 3．超声心动图。 4．胸部X线片。 5．必要时冠状动脉造影检查。治疗原则 1．一般治疗：卧床休息，吸氧，心电监护。 2．解除疼痛：如硝酸酯类药物、β受体阻滞药。 3．抗凝及抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷、肝素。 4．降压治疗：如ACEI、β受体阻滞药。 5．他汀类药物：调节血脂，稳定斑块。 6．必要时行冠状动脉造影、介入或手术治疗。
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