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简答题病历摘要 男性,60岁。因发作性胸痛2个月,加重1周入院。 患者2个月前开始出现活动性胸部压榨样疼痛,疼痛时伴有胸闷,恐惧感。疼痛放射至颈部和左上臂,持续5~10分钟,伴出汗,无明显头晕和头痛,休息几分钟后可缓解,未予特殊治疗。1周前上述症状加重,每日发作3~4次,夜间休息时也有发作,程度较前剧烈,含服硝酸甘油可迅速缓解。患病以来精神食欲好,睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。 既往史:高血压病史4年,最高血压160/95mmHg,未服药治疗。否认有糖尿病和高脂血症。吸烟史30年,约30支/日。 查体:T 36.7℃,P 75次/分,R18次/分,BP 160/90mmHg。体形稍胖,口唇无发绀,颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心界不大,心率75次/分,心律齐,心音稍减弱,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。 辅助检查:CK及CK-MB正常。心电图:窦性心律,V~V导联ST段水平型压低0.1~0.3mV。
  • 初步诊断及诊断依据 初步诊断: 1.冠心病 2.不稳定型心绞痛 3.心功能Ⅰ级 4.高血压病2级(极高危) 诊断依据: 1.明确的诱因和危险因素;活动时发病,有高血压病、吸烟。 2.典型心绞痛的临床表现:压榨样胸痛,放射至颈部和左上臂,持续5~10分钟,伴出汗,休息或含服硝酸甘油可缓解。 3.查体:血压高( 160/90mmHG),心音减弱。 4.实验室检查:心肌坏死标记物正常,心电图示ST段水平型压低。 鉴别诊断 1.急性心肌梗死 2.肥厚性心肌病 3.肋间神经痛和肋软骨炎 4.心脏神经症 进一步检查 1.动态观察心电图、心肌坏死标记物。 2.血常规、凝血功能、血生化。 3.超声心动图。 4.胸部X线片。 5.必要时冠状动脉造影检查。 治疗原则 1.一般治疗:卧床休息,吸氧,心电监护。 2.解除疼痛:如硝酸酯类药物、β受体阻滞药。 3.抗凝及抗血小板药物:如阿司匹林、氯吡格雷、肝素。 4.降压治疗:如ACEI、β受体阻滞药。 5.他汀类药物:调节血脂,稳定斑块。 6.必要时行冠状动脉造影、介入或手术治疗。
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