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简答题简要病史:男性,19岁。间断咳嗽、咳痰15年,加重伴呼吸困难2天门诊就诊。 要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
  • 1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因:有无受凉、劳累、上呼吸道感染。 ②咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。 ③咳痰:痰的性状和量,有无异昧。有无季节性,加重或缓解因素。 ④呼吸困难:程度,有无夜间呼吸困难,加重或缓解因素(与活动和体位的关系)。 ⑤伴随症状:有无发热、乏力、盗汗,有无胸痛、咯血,有无心悸、双下肢水肿。 (2)诊疗经过 ①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、胸部X线片(或胸部CT)、肺功能、痰病原学检查。 ②治疗情况:是否用过抗菌药物及止咳、祛痰药物治疗,疗效如何。 (3)一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 2.其他相关病史 ①有无药物过敏史。 ②与该病有关的其他病史:幼年时期是否患过麻疹、支气管肺炎,有无肺结核、慢性鼻炎病史,有无心脏病病史。有无烟酒嗜好。 3.问诊技巧 ①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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