试题详情
- [材料题] 现病史
患者,男性,71岁,因“右侧肢体轻度活动不利伴失语近2个月”入院。患者于2个月前晨起后突发右侧肢体活动不利,言语不能,跌倒在地,家属发现后即刻送往附近医院就诊,查心电图提示心房颤动,查头颅CT提示左侧大面积脑梗死,予以脱水降颅压、清除氧自由基、活血化瘀、营养脑细胞治疗后,病情平稳,遗留右侧肢体偏瘫,言语不能,吞咽呛咳。1周后转至外院进一步营养神经等治疗后右侧肢体偏瘫较前好转,吞咽能力较前略好转,后至我院康复训练,肢体功能较前好转,但仍遗留言语不利。现为求进一步治疗,拟“脑栓塞”收入院。患者自发病以来,精神一般,胃纳尚可,进食饮水时有呛咳,二便控制较差,睡眠可,近期体重无明显减轻。
2.既往史
此次发病后发现血压升高,最高血压180mmHg/110mmHg,伴血糖升高,目前药物控制中。有冠心病,房颤病史2年,未规则治疗,否认传染病病史,否认其他重大手术史,有输血史,具体不详,否认药物过敏史,预防接种史不详。否认吸烟史及饮酒史,哥哥有脑梗死病史。
3.体格检查(含康复评定)
(1)查体:T36.6℃,P89次/min,R19次/min,BP130mmHg/80mmHg,神清气平,营养中等,发育正常,口齿不清,交流有困难,查体欠配合,口角右低,伸舌右偏,吞咽偶有呛咳,胸廓无畸形,呼吸运动对称,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心浊音界未明显扩大,HR89次/min,心律绝对不齐。腹软,全腹未及包块,双下肢不肿。
(2)康复评定:听理解能力极差,听辨认仅完成10%,口头指念仅完成10%,无实用性自发语言,单词水平复述正确率为20%,句子水平完全不能复述,阅读能力完全丧失,书写能力完全丧失,数字概念丧失。右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,咽反射稍减退,洼田饮水试验2级,反复唾液实验:30s内完成2次,摄食吞咽功能评定:除特别难吞咽的食物外,三餐均可经口腔摄取,需辅以代偿和适应等方法。右侧上下肢肌张力正常,右侧肢体腱反射亢进,感觉无法检查,右侧巴氏征和查多克征均(+)。Barthel指数:进食10+洗澡0+修饰0+穿衣5+大便10+小便10+用厕5+转移10+行走15+楼梯0=65分,右侧Brunnstrom上臂6级,手6级,下肢6级,坐位平衡3级,立位平衡3级。
4.实验室和影像学检查
影像学检查:头颅MRI(发病2个月)示左侧额颞顶叶及岛叶大面积脑梗死后改变,两侧基底节及右侧放射冠、半卵圆中心多发脑腔梗,脑白质变性,如图2-1、图2-2、图2-3所示。
5.诊治经过 (1)一般治疗:入院后完善相关检查,控制血压(氨氯地平)、控制血糖(阿卡波糖)、抗凝(达比加群)、稳定斑块(阿托伐他汀)。 (2)康复治疗:偏瘫肢体训练提高肢体功能,完善患侧协调控制能力;平衡训练提高转移及步行能力;运动疗法提高患侧肢体肌力;作业治疗改善患手精细协调功能及生活自理能力;言语训练提高言语交流能力及理解能力;吞咽功能训练改善吞咽功能;物理因子治疗改善局部循环。 (3)目前状况:维持3周的康复治疗后,右侧肢体运动协调性进一步改善,Brunnstrum分级:右上臂6级,右手6级,右下肢6级,坐位平衡3级,立位平衡3级,Barthel指数:进食10+洗澡0+修饰0+穿衣5+大便10+小便10+用厕10+转移15+行走15+楼梯5=80分。语言功能方面:听理解、实用性言语无明显改善,单词复述能力较入院时略提高,书写能力较入院时略提高,可临摹单词。康复治疗中加强言语训练和平衡训练,提高生活自理能力。
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