试题详情
- [材料题] 现病史
患者,男性,30岁,因”外伤后头晕、头痛、恶心1天”入院。患者1天前不慎跌倒,当时头着地,左侧眉弓皮肤破损出血,出现头晕头痛,恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无意识丧失、无四肢乏力,被送至某三级医院,急诊头颅CT示:未见明显异常改变。门诊拟“脑震荡”收治入院。患者自发病以来,神志淡漠,精神可,大小便正常,胃纳差,夜间睡眠差,体重无明显减轻。
2.既往史
患者既往体健,否认有糖尿病、高血压、心脏病等慢性疾病,否认有肝炎、结核等传染病史,除本次手术外伤史外,否认其他手术外伤史,否认药物食物过敏史,预防接种随当地。
3.体格检查(含康复评定)
(1)查体:T37.1℃,P118次/min,R20次/min,BP124mmHg/78mmHg。神志淡漠,自发睁眼,营养中等,发育正常,推入病房,主动体位,查体合作,呼吸平稳。头颅左侧额部红肿淤青,左侧眉弓可见一长约2cm的伤口,已结痂,无渗出。双肺呼吸音粗,未闻及哮鸣音及湿啰音。心脏检查、腹部检查无异常。
(2)康复评定:神志淡漠,对答基本切题。时间定向、空间定向正常,记忆力、计算力差;头颅左侧额部红肿淤青,左侧眉弓可见一长约2cm的伤口,已结痂,无渗出。双侧鼻唇沟对称,口角不歪,余脑神经检查未见明显异常。四肢肌肉肌力、肌张力正常。各关节活动度正常。双侧腱反射正常,双侧巴氏征(-)。双手的轮替试验(-)、指鼻试验(-)。Barthel指数:大便10+小便10+修饰5+用厕10+吃饭10+转移15+活动15+穿衣10+上楼0+洗澡0=85分,轻度功能缺陷。简易精神状况检查(mini-mental state examination,MMSE)26分。
4.实验室和影像学检查
(1)实验室检查:血、尿、粪常规,凝血功能,血糖,肝肾功能电解质,血脂未见明显异常。
(2)影像学检查:头颅CT示未见明显异常,如图26-1所示。
二、诊治经过 1.初步诊断脑震荡,认知障碍。 2.诊治经过 (1)一般治疗:入院后完善相关检查,监测生命体征,缓解头痛(散利痛)、改善睡眠(地西泮)、抑酸护胃(奥美拉唑)、营养脑细胞(胞磷胆碱钠片和腺苷钴胺)、改善认知(奥拉西坦)。 (2)康复治疗:早期嘱静养休息,减少脑力劳动。后期针对认知障碍,进行认知障碍训练,改善记忆力。运动疗法加强核心肌力训练。 (3)目前状况:维持1周的康复治疗后,患者头痛、头晕症状好转,记忆力、计算力逐渐恢复,生命体征平稳,查体配合,四肢肌力肌张力正常,病理征未引出。Barthel指数85分。MMSE 26分。
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