_长北

[材料题] 患者，女性，45岁。因“头痛、发热、呕吐2周”入院。患者2周前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴有发热，体温最高达 38.5℃，同时有恶心、呕吐，为胃内容物。无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐及意识障碍。既往体健。查体：体温 38℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差。颈抵抗阳性，克氏征阳性，布氏征阴性。心肺听诊无异常。腹软，无压痛及反跳痛。实验室检查：血常规：白细胞10×10⁹/L，中性粒细胞比例70％。脑脊液检查：压力增高，外观微浊，白细胞计数200×10⁶/L，以淋巴细胞为主，蛋白含量增高，糖和氯化物降低。脑脊液真菌培养结果为新型隐球菌阳性。

简答题1、请简述真菌性脑膜炎常见的致病真菌有哪些？

正确答案：（1）新型隐球菌是引起真菌性脑膜炎最常见的病原菌之一。通常经呼吸道吸入，先在肺部形成病灶，然后经血行播散至脑膜。多见于免疫力低下的人群，如艾滋病患者、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者等。（2）念珠菌主要由白色念珠菌等引起。念珠菌可侵犯多个器官系统，当播散至脑膜时可引起真菌性脑膜炎。常发生在严重基础疾病、长期住院、接受广谱抗生素治疗及各种侵袭性操作后的患者。（3）曲霉菌：在特定情况下，如免疫功能严重受损、器官移植患者等，曲霉菌可侵犯中枢神经系统导致真菌性脑膜炎。（4）毛霉菌感染相对较少见，但在糖尿病酮症酸中毒、免疫功能极度低下等患者中可能发生，引起严重的中枢神经系统感染，包括真菌性脑膜炎。
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简答题2、该患者真菌性脑膜炎的诊断依据是什么？

正确答案：（1）临床表现：①头痛、发热、呕吐是脑膜炎常见的症状，持续2周提示病情较为慢性进展。②精神差：表明患者整体状态受到影响。③颈抵抗阳性、克氏征阳性：提示脑膜刺激征存在，是脑膜炎的重要体征。（2）实验室检查：①血常规：白细胞10×10⁹/L，中性粒细胞比例70％，虽不能直接确诊真菌性脑膜炎，但提示可能存在感染。②脑脊液检查：压力增高符合脑膜炎的表现。外观微浊与感染性脑膜炎的脑脊液变化相符。真菌性脑膜炎常以淋巴细胞增多为主。蛋白含量增高，糖和氯化物降低也是感染性脑膜炎的常见脑脊液改变，在真菌性脑膜炎中较为常见。脑脊液真菌培养结果为新型隐球菌阳性，是确诊真菌性脑膜炎的关键依据，明确了致病真菌为新型隐球菌。
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简答题3、针对该患者，目前应采取哪些治疗措施？

正确答案：（1）一般治疗：卧床休息，减少活动，避免剧烈运动和劳累，以降低脑部耗氧量，减轻头痛等症状，促进身体恢复。加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，以增强患者的免疫力和抵抗力。（2）对症治疗①控制体温：可采用物理降温方法，如温水擦浴、冷敷等；若体温过高（超过38.5℃），可适当使用退热药物，如对乙酰氨基酚等。②缓解头痛：可给予止痛药物，如布洛芬等，但应注意避免掩盖病情变化。对于严重的头痛，可考虑使用脱水剂降低颅内压，如甘露醇等。③止吐：使用止吐药物，如甲氧氯普胺等，以缓解恶心、呕吐症状，防止水电解质紊乱。（3）抗真菌治疗①两性霉素B是治疗新型隐球菌脑膜炎的首选药物之一。可采用静脉滴注的方式给药，但需注意其不良反应，如肾毒性、低钾血症等。在使用过程中应密切监测肾功能、电解质等指标，并根据患者的耐受情况调整剂量。②氟康唑：可与两性霉素B联合使用，以增强抗真菌效果。氟康唑口服或静脉给药均可，其不良反应相对较轻。③5－氟胞嘧啶：也可与两性霉素B联合应用，提高治疗效果。但需注意其骨髓抑制等不良反应。（4）降低颅内压：使用脱水剂如甘露醇、甘油果糖等，通过减少脑脊液生成和增加脑脊液排出，降低颅内压，缓解头痛、呕吐等症状。必要时可进行腰椎穿刺放液，但应注意放液速度和量，避免引起脑疝等并发症。（5）其他治疗①对于病情严重、免疫功能低下的患者，可考虑给予免疫调节剂，如干扰素－γ等，以增强机体的免疫功能，提高抗真菌治疗效果。②密切观察病情变化，定期复查血常规、肝肾功能、脑脊液等指标，评估治疗效果，及时调整治疗方案。
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简答题4、在治疗过程中，如何监测治疗效果？

正确答案：（1）临床症状和体征：①观察头痛、发热、呕吐等症状是否减轻或消失。如果这些症状逐渐缓解，说明治疗可能有效。②监测神经系统体征，如颈抵抗、克氏征等是否改善。如果体征逐渐恢复正常，提示病情好转。③评估患者的精神状态和整体状况。精神状态好转、食欲增加、活动能力增强等都可能表明治疗有效。（2）血常规：定期复查血常规，观察白细胞计数、中性粒细胞比例等指标的变化。如果炎症指标逐渐下降，说明感染得到控制。（3）脑脊液检查：①监测脑脊液压力是否恢复正常，压力降低表明颅内情况改善。②观察脑脊液外观是否由微浊变为清亮。③复查脑脊液白细胞计数，尤其是淋巴细胞计数是否下降，细胞计数减少提示炎症减轻。④蛋白含量降低说明脑膜炎症反应减轻。⑤糖和氯化物水平逐渐恢复正常，表明脑脊液生化指标改善。⑥定期进行脑脊液真菌培养，观察是否转为阴性，真菌培养阴性是治疗有效的重要标志。（4）头颅磁共振成像或计算机断层扫描：可以评估脑部病变的范围和程度。在治疗过程中，复查头颅影像学检查，观察脑部炎症、水肿等情况是否改善。
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