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- 简答题儿科病史采集
- 病史采集既反映医师的医疗作风，也反映医师的医疗质量、学术水平。医务人员要以极端负责的精神和实事求是的科学态度进行病史采集。 （一）询问内容 1．一般记录：包括姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、1岁以上记录几岁几个月。了解患儿的实际年龄对判断其生长发育是否正常，计算体重、饮食量、用药量、输液量以及对疾病的诊断都有重要意义）、民族、入院日期、病历陈述者与患儿的关系及病史的可靠性、家长姓名及职业、年龄、住址（包括电话号码）等项。 2．主诉：概括来院诊治的主要原因（症状）及其变化过程。例如：“持续咳嗽伴发热5天，加重2天“。 3．现病史：为病历的主要部分。应确切地描述各症状的起因、发展情况、轻重程度以及起病后全身情况的改变、治疗经过等。应注意以下几点。 (1)起病时间往往不易弄清，尤其是起病缓慢、症状不明显者，如低热、苍白、黄疸、轻微疼痛、腹内肿物等，不易被及时发现，故家长陈述的起病时间可能和实际情况出入很大，须加以注意。 (2)婴幼儿不会诉说自觉症状，应向家长仔细询问患儿有无特殊行为。例如要了解有无头痛，可问“是否用手打头或摇头“；要了解有无剧烈腹痛，可问“有无喜俯卧位、阵发性屈腿、哭闹、打滚“等表现。 (3)有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史当中。 (4)小儿缺乏限制能力，疾病症状常泛化，因而一个系统的疾病常表现有几个系统的症状。询问时要善于分清主次，把主要症状问清，也要把伴随症状问全。一般根据主诉先问清一个系统的症状，再问其他有关系统的症状。例如呼吸道感染，常先后出现发热、流涕、咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状，同时也常出现呕吐、腹泻等消化系统症状，重症病例还可出现神经系统症状。因此，询问内容既要有重点，又要全面，具有鉴别诊断意义的阴性资料也要询问和记录。 (5)小儿常同时患有几种疾病，且互相影响，须同时或先后加以询问。例如患感染性疾病（如肺炎）的婴幼儿可同时伴有营养缺乏症（如佝偻病、营养不良、营养性贫血等），而这些慢性疾病常被家长忽视，因此发现这些疾病的症状或体征时，还应追问有关病史。 (6)小儿各系统疾病都能影响全身情况（如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状），而全身情况的改变常能反映病情的轻重。因此，对任何疾病都应详细询问并记录这些情况。 (7)小儿易患传染病，应问清近期传染病接触史，必要时隔离观察，这有助于及时诊断处于潜伏期和发病早期的急性传染病患儿，以便早期隔离，避免交叉感染。 (8)与现病有密切关系的疾病应注意询问。例如血小板减少性紫癜患儿在发病前1～3周有病毒性感染史，这有助于急性原发性血小板减少性紫癜的诊断。又如癫癎患儿过去有颅脑损伤、脑炎或脑膜炎等病史，则有助于病因诊断。 (9)已经做过的检查和结果。 (10)已经进行治疗的病人要询问用药的情况。 4．个人史：主要包括以下各项。询问时根据不同年龄及不同疾病各有侧重。 (1)出生史：包括胎次、产次、是否足月顺产、出生体重、生后情况（如有无窒息、发绀，Ap-gar评分，病理性黄疸）等。新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿应详细了解围生期有关的情况。 (2)喂养史：包括喂奶的种类和方法，何时添加何种辅食，何时断奶及断奶后食物种类，年长儿则应了解有无偏食、贪食等不良习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。 (3)生长发育史：了解患儿以往生长发育情况，重点询问有关体格及精神神经发育的几项重要指标，例如，何时开始会笑、抬头、认人、独坐、爬、站、走、说话等，了解目前体格生长指标，如体重、身长（高）、头围增长情况等。以往在托幼机构的定期记录也可作为参考。对学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等，智能落后者更应详细询问。 (4)预防接种史：应询问何时接种过何种疫苗及接种次数、接种效果。视患儿的年龄大小将应该接种的疫苗逐项询问。 5．既往史：应重点询问以下内容。 (1)既往患病情况：了解出生至今患过何种疾病，特别是与现患疾病有密切关系的疾病，如现病主诉为过敏性疾病，应了解过去有无类似发作史；现病有高热、惊厥症状，应了解过去有无高热抽搐史等。 (2)预防接种史：对常规接种的疫苗均应逐一询问。何时接受过何种预防接种，具体次数，有无反应。接种非常规疫苗也应记录。 (3)急性传染病史：应问清何时患过何种传染病，并按顺序记录其患病经过和并发症。有些传染病可获长期免疫，这对现病的诊断很有帮助。例如过去曾患过麻疹，现虽有发热、出疹等症状，一般很少再考虑麻疹的诊断。 (4)药物过敏史：问清何时对何种药物过敏及具体表现，以便决定药物的选择，避免再次发生过敏。 6．家族史：询问家庭成员的年龄及健康状况。如已死亡，应记录当时年龄及死亡原因。询问父母是否近亲结婚，有无家族性或遗传性疾病的历史。 7．社会史：包括父母的职业、经济情况、居住环境和条件，对小儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。 （二）询问方法 小儿往往不能自述病史，须由家长代述。他们所述的资料是否可靠及其可靠程度如何，与其观察小儿的能力、接触小儿的密切程度以及受教育程度有关，对此应予注意并在记录中说明。询问病史时应注意态度要和蔼，语言要通俗易懂，充分体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，给予必要的安慰。一般先尽量让家长详细叙述病情经过，耐心听取，不要轻易打断，再根据需要加以必要的引导，但切忌抱有成见，以暗示的语气引导家长提供所希望的材料，以免给诊断造成困难。年龄较大的患儿如能陈述病情，可让其直接补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性（尤其是对于时间概念表述的准确性），要注意有些患儿因惧怕接受各种治疗、住院而不肯实说病情，有些患儿因不肯上学而谎说症状（如发热、腹痛、头晕等），刚会说话的小儿往往把不痛说成痛，对这些均须加以分析判断。此外，当病情危急时可先重点询问现病史，最好边体检边询问，以便及时进行抢救。待病情稳定后再详细询问全面病史，切不可为了完成病历而延误治疗。
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