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- 简答题肾穿刺活组织检查
- 临床可通过肾穿刺获得新鲜肾组织,利用组织形态学、免疫病理学、超微病理学或近年发展的其他现代先进技术(如分子生物学等)检查,有助于肾脏疾病的明确诊断,可以指导治疗及判断预后。 一、适应证 内科各种原发、继发及遗传性弥漫性肾实质病变,其病因、治疗或预后等问题尚未解决,且无禁忌证者,原则上均为其适应证。儿科临床常用于以下情况: 1.原发性肾脏疾病急性肾炎综合征,原发性肾病综合征,无症状性血尿,无症状性蛋白尿。 2.继发性或遗传性肾脏病 3.急性肾衰竭临床及实验室检查无法确定其病因时。 4.移植肾发生病因不明的肾功能减退、严重排斥反应或怀疑原疾患于移植肾上复发者。 二、禁忌证 1.绝对禁忌证有出血倾向,抗凝疗法治疗中,孤立肾、马蹄肾、肾内肿瘤、固缩肾或小肾,有精神病或患儿不合作者。 2.相对禁忌证严重高血压,过度肥胖,高度腹水,活动期肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿,肾脏位置过高,严重贫血,心力衰竭,穿刺部位有皮肤、软组织感染,多囊肾,慢性肾衰竭等。 三、操作方法 有开放肾活检和经皮肾活检。现多行经皮肾活检。 (一)术前准备 1.询问病史注意出血性疾病及抗凝药物应用史。 2.全面体检注意有无腹部肿物、腹水、肝脾大,穿刺局部有无感染。 3.术前化验出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、肾功能、肌酐清除率以及血型,必要时配血备用。 4.B超检查注意是否为孤立肾,肾内有无囊肿、肾盂积水及肾活动度、肾距皮肤深度等。 5.患儿准备术前向患儿说明操作程序,术中及术后注意事项;训练俯卧位时控制呼吸(吸气、憋住呼吸)的能力,练习床上卧位排尿,为术后卧床排尿做准备。 6.全身麻醉小于5岁或极度不合作患儿可选择氯胺酮基础麻醉,术前4~6小时禁饮、禁食,术前半小时肌内注射苯巴比妥和山莨菪碱。 (二)定位 一般选右肾下极为穿刺点。有3种定位方法。 1.体表定位成年人为第1腰椎棘突水平,脊柱中线旁开6.0~6.5cm,与第12肋下0.5~1.0cm相交处。 2.X线透视下定位静脉注射造影剂后在附有电视监测装置的X线透视下定位。但不能测得穿刺深度,且肾功能不良时不能显影。 3.B型超声波定位此法无创,定位准确,且操作可在“可视状态“下进行。肾功能不全及造影剂过敏者也可用,可避免X线损害,并可探测穿刺深度。是目前最常用的定位方法。 (三)穿刺针的选择 依组织采取方式分为切割式和负压吸引式;依操作方式分为手动式、半自动式和自动活检。目前常用的有国产Menghihi型穿刺针、Franklin-Silverman型穿刺针、Tru-Cut型穿刺针及Jamshidi穿刺针。 (四)穿刺步骤 依不同定位法、不同穿刺针而有所不同。这里以Tru-Cut型穿刺针为例叙述如下。患儿俯卧位,腹下垫约10m厚的硬枕,以将肾脏定向背侧。先体表定位,再以超声波核定,并测量肾下极表面至皮表深度。局部皮肤常规消毒。以22号腰穿针由定位点刺入,逐层刺入,并在屏气后刺入肾周脂肪囊直达肾被膜(过脂肪囊壁常有穿透感,达肾被膜时能有顶触感,此时针应随呼吸同步运动),记录针刺深度,并与超声测得者核对。拔取腰穿针,于穿刺点做小切口,用Tru-Cut型穿刺针于穿刺点按测得深度刺入,直至穿刺针明显随呼吸摆动,提示针尖已达肾表面。此时嘱患儿屏气,固定套管,再将针芯刺入肾组织,使组织嵌入取物槽,然后固定针芯,再向下推动套管针,直达针芯尖端,随即拔取穿刺针。取出的标本分为3部分,即送光镜、电镜及免疫荧光检查。穿刺完毕局部压迫10~15分钟,以腹带加压包扎,继续俯卧2~4小时,之后可换仰卧位,卧床24小时,密切观察脉搏、血压、排尿情况。鼓励患儿多饮水,以轻度利尿,防止肾出血形成血块阻塞尿路。如一切平稳顺利,24小时后可下地活动。 B超定位时可不必观察呼吸运动。全麻患儿无需屏气,应在穿刺针进入肾组织前由助手捏紧患儿口鼻配合进行穿刺操作。 四、注意事项 1.严格掌握适应证和禁忌证。 2.向家长或监护人解释和说明操作过程及可能的并发症,并征得其同意。争取患儿的合作。 3.术后严密监测(密切观察脉搏、血尿等)可能的并发症,并给予及时处理。 (1)血尿:多数患儿出现镜下血尿,一般持续1~5天,部分患儿有肉眼血尿,大都于1天内消失。 (2)肾周围血肿:小的血肿常因无明显症状而被忽略,一般无临床症状,1~2周内可自行吸收。较大的血肿可出现肋部痛,并放射至同侧腹股沟或睾丸,伴腹胀、恶心、呕吐、尿潴留。出血量多者可出现脉搏、血压变化,此时常须输血。内科保守治疗无效者须手术止血,甚至肾切除。 (3)肾内动静脉瘘:典型表现为术后数日又出现血尿,顽固性高血压,进行性心力衰竭,及腰腹部血管杂音。 (4)误伤其他脏器:如肝、肠管、肾上腺、输尿管、肠系膜动脉,有时可致气胸。 (5)感染。 (6)其他:腹痛、腹胀,偶因肾周围血肿机化压迫而发生输尿管梗阻。
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