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- [材料题] 1.现病史 患者,男性,60岁,因"反复便后鲜血10年,肛门口块状物突出1月"到社区卫生服务中心就诊。患者10年前间歇性出现大便后鲜红色血液滴出,为大便表面带血,滴血,无疼痛,于外院就诊,诊断"内痔Ⅰ期",给予痔疮膏外用,症状可以改善,但患者平时嗜酒,不喜好进食粗纤维类食物,故经常便秘,反复出现便后出鲜血。1月前,患者自觉便后出血加剧,伴肛门口有块状物突出,便后块状物可自行回纳,无黏液脓血便,无里急后重,无体重减轻。 2.既往史 既往体健,否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病。有高脂血症病史,但未予任何治疗。有烟酒嗜好,饮白酒5两/天×20年,吸烟40支/天×20年。妻和一子健康,父亲死于脑血管意外,否认有家族遗传性疾病。否认家族中有恶性肿瘤病史。 3.体格检查 T36.8℃,P72次/min,R20次/min,BP130mmHg/82mmHg,心、肺和腹部检查无异常体征。肛门检查:未见肛裂及肛瘘、肛周脓肿,截石位7点处见一蚕豆样痔核脱出,用手可以回纳,肛门指检未见异常,指套未见沾血。 4.实验室和辅助检查 血常规:RBC4.2×1012/L,Hct45%,Hb130g/L,WBC6.8×10⁹/L,MO0.6×109/L,N6.5×10⁹/L,LY3.3×10⁹/L,PLT280×10⁹/L。 肝功能:TB5.4μmol/L,DB1.6μmol/L,TP64g/L,ALB44g/L,ALT46IU/L,AST31IU/L,γ-GT37IU/L; 肾功能:BUN4.8mmol/L,Cr52μmol/L,UA236μmol/L。 糖代谢:FBG4.6mmol/L,HbA1c6.1%。 血脂:TC6.33mmol/L,TG2.64mmol/L,HDL1.74mmol/L,LDL2.89mmol/L。 心电图:窦性心律,T波改变。 5.诊治经过 全科医生详细询问患者的饮食及大便情况,发现患者平素不爱喝水,嗜荤,不爱食用粗纤维食物及新鲜水果蔬菜,长期便秘,指导患者膳食调整,告知患者每天摄入足量的水和纤维素,戒烟限酒,告知患者保持良好的排便习惯,避免过度努挣和长时间排便,嘱温水坐浴,太宁栓纳肛。患者有高脂血症史,本次血脂检查,甘油三酯及低密度脂蛋白均高于正常值,嘱患者适当运动,并予立普妥20mg每晚口服,并嘱患者全科门诊随访。
- 简答题1、该患者的诊断是什么?
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- 简答题2、诊断依据有哪些?
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- 简答题3、该患者的处理方案及理由是什么?
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