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- [材料题] 1.现病史 患者,女性,61岁,因“腹胀伴双下肢水肿1月”就诊。患者近1月无明显诱因下出现上腹胀,腹围进行性增大,伴双下肢水肿,尿量减少,偶有反酸嗳气,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无厌油腻,无腹痛、发热等不适。为进一步诊治来社区卫生服务中心就诊。追问病史,患者20余年前曾患急性乙肝,经治疗后肝功能恢复正常,半年后复查乙肝两对半:乙肝表面抗体(HBs-Ab)、e抗体(HBe-Ab)、乙肝核心抗体(HBc-Ab)阳性,其余均阴性,乙肝病毒DNA(HBV-DNA)定量阴性。此后患者未定期随访。 患者近期胃纳尚可,夜眠可,二便正常,体重无减轻。 2.既往史 否认血吸虫病史、结核病史、手术史、外伤史、输血史、药物食物过敏史、接触有毒有害物质史、烟酒等不良嗜好,预防接种史不详。 3.体格检查 T36.6℃,P80次/min,R18次/min,BP135mmHg/85mmHg,Ht161cm,Wt60kg。神志清,精神可,对答切题,无贫血貌,巩膜无黄染,前胸部见蜘蛛痣,肝掌(+)。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度未见异常,语颤无异常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干性、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常,无震颤,心浊音界未及异常,HR80次/min,律齐,心音未及异常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,略膨隆,腹壁静脉未见曲张,全腹无压痛、反跳痛,腹部无包块,肝肋下未及,脾肋下2指,质中,无触痛,移动性浊音阳性,肠鸣音4~5次/min。双下肢轻度凹陷性水肿。 4.实验室和辅助检查 血常规:WBC2.6×10⁹/L,N69.1%,RBC3.57×10¹²/L,Hb116g/L,PLT55×10⁹/L。 肝功能:ALT28IU/L,AST35IU/L,TB12.9μmol/L,γ-GT66IU/L,ALB27g/L。 肾功能:Cr70μmol/L,BUN6.1mmol/L,UA280μmol/L. HBV-DNA:低于检测下限(<500/L)。 肿瘤标志物:AFP12.1μg/L,CA-125198IU/ml。 凝血功能:PT12.8s,APTT28.5s,TT18.1s,Fib2.1g/L。 心电图:正常。 腹部B超:腹腔见中-大量积液,肝硬化(肝脏表面凹凸不平,肝实质回声致密),脾肿大(肋下4cm)。 5.诊治经过 全科医生因患者首次发现肝硬化且第一次出现腹水,查肿瘤标志物AFP、CA125升高,建议患者至上级医院进一步明确腹水原因。 患者至三级医院进一步完善相关检查,查乙肝两对半:HBs-Ab(+),HBe-Ab(+),HBc-Ab(+),其余均阴性;自身免疫性肝病指标均阴性;行腹腔穿刺术,抽腹水500ml送检化验,腹水常规:淡黄色,透明,无凝固物,比重1.01,李凡他试验阴性,RBC0,WBC10×10⁶/L。腹水生化:TP19g/L,GLU6.5mmol/L,Cl⁻94.7mmol/L,LDH88.7IU/L。腹水结核菌涂片、细菌培养、找脱落细胞均阴性。专科医生给予患者呋塞米20mg每天1次和安体舒通20mg每天3次口服利尿,同时给予人体白蛋白10g每周2次静脉输注,10天后患者复查B超:少量腹水。复查AFP10ng/ml,CA12550IU/ml,血ALB30g/L。患者进一步行胃镜:食管静脉曲张,呈直线形(F1),位于食管中段(Lm),蓝色静脉曲张(Cb),无红色征,无胃底静脉曲张,浅表萎缩性胃炎,幽门螺旋杆菌(-);上腹部增强CT:肝叶比例失调,肝裂增宽,肝脏密度高低不均,脾脏肿大,腹腔少量积液,目前未见明显占位性病灶。妇科B超:卵巢萎缩,其余未见明显异常。因患者血白细胞、血小板下降明显,行骨穿检查,骨穿结果提示骨髓造血细胞增生活跃。 患者出院1周后到全科医生处随访,无腹胀,双下肢水肿消失。全科医生结合患者目前情况,建议其多休息,避免重体力活动,保持大便通畅,饮食忌酸辣刺激性、粗糙食物,低钠软食,注意观察大便情况,避免感染。
- 简答题1、该患者的诊断是什么?
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- 简答题3、该患者的处理方案及理由是什么?
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