试题详情
[材料题] 现病史 患者,男性,66岁,因“右侧肢体活动不利1月”入院。1月前凌晨4点多患者上厕所时突发右侧肢体乏力,主要表现为右上肢抬举困难,右下肢行走困难,能听懂他人意思,但无法表达,当时无明显头晕和头痛;无胸闷、心悸和胸痛等不适。家属遂送医,途中患者症状持续10min即缓解,反复如上述发作共计有6次,5:30左右至×院急诊,6:00查头颅CT未见明显病灶,7:20再次出现类似发作,持续时间超过2h,症状虽有缓解,但无法恢复至正常,考虑患者频繁短暂性脑缺血发作,有溶栓指征,神经内科行静脉溶栓(阿替普酶注射液)、清除自由基、预防应激性溃疡、心电监护,监测生命体征和营养神经等治疗后,患者生命体征平稳,言语功能有明显进步,但仍有右侧肢体活动不利,行走不稳,为进一步康复治疗至我科住院。发病以来,患者神志清,精神可,胃纳可,夜眠一般,大小便自解,体重无明显改变。 2.既往史 患者否认高血压病、糖尿病、冠心病、心律失常病史。有吸烟史20余年,平素约20支/天,否认酗酒史。无特殊药物使用及药物过敏史。否认家族中遗传病史,否认家族中有类似疾病史。 3.体格检查(含康复评定) T36.8℃,P57次/min,R18次/min,BP120mmHg/80mmHg。神清,精神可,对答切题,查体合作。双瞳等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,双眼无凝视,眼球各向活动好,眼震(-),双侧无视野缺损。双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,咽反射正常存在。颈软,无抵抗,四肢肌张力正常。双侧腱反射(++)。Babinski征、Hoffman征、Gordon征(-)。左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准,右侧欠稳准。右侧偏瘫肢体运动功能评定(Brunnstrom分级):右上肢5级,右手6级,右下肢5级。双侧面部及肢体深、浅感觉较对称存在。三级平衡检测法:坐位平衡3级,立位平衡2级。Berg平衡量表44分。日常生活活动能力评定(Barthel指数)80分,轻度功能缺陷。洼田饮水试验1级。 4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查:血、尿、粪常规,凝血功能,血糖,肝肾功能电解质基本正常。血脂:LDL-C3.46mmol/L,余各项基本正常。 (2)影像学检查:头颅MRI示桥脑左侧新鲜腔隙性梗死,如图19-1所示。颈、椎动脉及下肢血管超声无异常。 二、诊治经过 1.初步诊断 (1)脑干梗死恢复期(桥脑左侧):右侧肢体运动功能障碍,平衡功能障碍,协调功能障碍,日常生活活动能力障碍。 (2)脂代谢异常。 2.诊治经过 (1)一般治疗:完善相关检查,调脂(阿托伐他汀钙片),营养神经(腺苷钴胺),注意随访肝功能、血脂,健康宣教(戒烟、低脂饮食)。 (2)康复治疗:偏瘫肢体综合训练(右侧肢体,包括平地行走、上下楼梯训练等)促进偏瘫侧肢体分离运动进一步恢复,加强患侧肢体主动活动;针对患者平衡、协调能力功能障碍,加强动态平衡及协调功能的训练;针对患者日常生活活动能力障碍,除上述治疗中对于患者步行、平衡等能力的训练外,另加强作业疗法(右上肢治疗性练习及日常生活活动能力训练)及手功能训练(感觉及运动功能)加强患侧上肢及手的主动活动,促进精细运动功能恢复,改善上肢活动的协调控制和速度,提高日常生活活动能力。 (3)目前状况:维持3周左右康复治疗后,患者目前一般情况稳定,自觉患侧肢体活动较前改善。Brunnstrom分级:右上肢6级,右手6级,右下肢6级(上肢运动协调近于正常,手指指鼻无明显辨距不良,但速度比健侧慢(5s),手所有抓握均能完成,但速度和准确性比健侧差,下肢在站立位可使髋外展超出抬起该侧骨盆所能达到的范围)。坐位平衡3级,站立平衡3级。Berg平衡量表54分。Barthel指数100分,日常生活自理。
简答题1、该患者的诊断是什么?
  • 关注下方微信公众号,搜题查看答案

简答题2、诊断依据有哪些?
  • 关注下方微信公众号,搜题查看答案

简答题3、处理方案及依据有?
  • 关注下方微信公众号,搜题查看答案

简答题4、常见的平衡功能的评定有哪些方法?
  • 关注下方微信公众号,搜题查看答案

热门试题