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简答题【病例摘要】江某,男,60岁,已婚,退休。于2013年8月16日就诊。 患者近1年来无诱因即感觉口干舌燥,烦渴多饮,尿频量多,每曰排尿20余次,大便干,未进行系统检查及治疗,今天来我院就诊。现症见:烦渴多饮,尿频量多,每日排尿20余次,大便干。既往体健,无肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史。其母有糖尿病史。查体:T36.5℃,P79/min,R19/min,BP138/76mmHg。神清,形体消瘦,体有倦貌。舌边尖红,舌苔薄黄而干,脉洪数。查空腹血糖13.0mmol/L,尿糖(++),血脂正常。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
  • 基本资料:江某,男,60岁,已婚,退休。于2013年8月16日就诊。 主诉:烦渴多饮,尿频量多1年。 现病史:患者诉近1年来无诱因即感觉口干舌燥,烦渴多饮,尿频量多,每日排尿20余次,大便干,未进行系统检查及治疗,今天来我院就诊。现症见:烦渴多饮,尿频量多,每日排尿20余次,大便干。 既往史:既往体健,无肝炎、结核等传染病病史。 家族史:其母有糖尿病病史。 过敏史:无药物过敏史。 其他情况:无特殊情况。 体格检查:T36.5℃,P79/min,R19/min,BP138/76mmHG。神清合作,形体消瘦,体有倦貌。舌边尖红,舌苔薄黄而干,脉洪数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音在右侧锁骨中线第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率79/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦柔软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩鼓音,肠鸣音正常;脊柱无畸形,四肢无水肿。生理反射存在,病例反射未引出。 实验室检查:空腹血糖13.0mmol/L,尿糖++,血脂正常。 中医辨病辨证依据:根据患者烦渴多饮,尿频量多,每日排尿20余次,大便干等,中医诊断为消渴。 根据患者烦渴多饮,尿频量多,每日排尿20余次,大便干,舌边尖红,舌苔薄黄而干,脉洪数等,辨为肺热津伤证。 病因病机分析:肺热炽盛,耗液伤津,故口干舌燥,烦渴多饮;肺主治节,燥热伤肺,治节失职,水不化津,直趋于下,故尿频量多;肺热津伤,大肠失润,则大便干;舌边尖红,苔薄黄而干,脉洪数,为肺热津伤之象。 西医诊断依据: 1.老年男性,烦渴多饮,尿频量多,每日排尿20余次。 2.实验室检查:空腹血糖13.0mmol/L,尿糖++。 3.家族史:其母有糖尿病史。 西医鉴别诊断:本病应与某些药物引起的血糖升高相鉴别。噻嗪类利尿药、呋塞米、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素的作用,引起糖耐量减低,血糖升高,尿糖阳性,经询问病史不难鉴别。应激性血糖升高也要鉴别。 诊断: 中医诊断:消渴(肺热津伤) 西医诊断:2型糖尿病 治法:清热润肺,生津止渴。 方药:消渴方加减。 天花粉20G,黄连10G,藕汁20G,葛根10G,麦冬10G,覆盆子10G,知母10G,黄芩10G。 服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。 调护:控制饮食,忌食辛辣。 西医治疗原则: 强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。 1.糖尿病健康教育。 2.饮食治疗 制订总热量、碳水化合物含量、蛋白质和脂肪比例,合理分配。 3.体育锻炼。 4.自我检测血糖。 5.口服药物治疗 可选用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等。
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