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简答题【病例摘要】李某，男，78岁，已婚，农民，于2011年11月12日9时就诊。 患者6时晨起突发头晕，右侧肢体乏力，言语不清，神志恍惚来院诊治，平车送入病房。现症见：右侧肢体无力，伴有讲话吐字不清，口舌歪斜，神志恍惚，喉中痰鸣，伴腹胀，大便干燥3天未行。自发病以来，精神欠佳，今晨未进饮食，大便干燥，小便正常。既往无结核、肝炎、肾病史，无药物过敏史。既往高血压病史3年。入院查体：T36.0℃，P84/min，R20/min，BP170/80mmHg。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。颈软。两肺呼吸音清，心界不大，心率84/min，心律齐，心音无增强或减弱，各瓣膜听诊区耒闻及杂音。神经系统检查：神志恍惚，精神疲乏，查体不合作，理解力、定向力、记忆力检查欠合作，言语含糊不清，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌不合作。右侧肢体肌张力明显下降，肌力0级；共济检查欠合作；双侧躯体深浅感觉检查欠合作；四肢腱反射正常存在，右侧巴氏征阳性。头颅CT检查示：左侧丘脑及侧脑室旁脑出血，血肿约16ml，血肿破入左侧脑室。血尿便常规正常，空腹血糖5.6mmol/L，心电图正常。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
  • 基本资料：李某，男，78岁，已婚，农民，2011年11月12日9时就诊。 主诉：右侧肢体无力3小时。 现病史：患者于入院前3小时，晨起突然出现右侧肢体无力，右上肢不能抬起，右下肢不能站立，伴有讲话吐字不清，且神志恍惚，喉中痰鸣，无恶心、呕吐，呼吸困难等。患者家属急送来我院，平车送入病房，测血压170/80mmHG。头颅CT检查示：左侧丘脑及侧脑室旁脑出血，血肿约16ml，血肿破入左侧脑室，收住院。现症见：右侧肢体无力，伴有讲话吐字不清，口舌歪斜，神志恍惚，喉中痰鸣，伴腹胀，大便干燥3天未行，小便正常。 既往史：既往无结核、肝炎史，高血压病史3年。 过敏史：无食物药物过敏史。 其他情况：无特殊记载。 体格检查：T36.0℃，P84/min，R20/min，BP170/80mmHG。 一般情况：发育正常，营养中等，神志恍惚，查体不合作，平车送入病房。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。 皮肤黏膜淋巴结：无异常。 头颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸腹部：无异常。 脊柱四肢：无异常。 神经系统检查：神志恍惚，精神疲乏，查体不合作，理解力、定向力、记忆力检查欠合作，言语含糊不清，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌不合作。右侧肢体肌张力明显下降，肌力0级；共济检查欠合作；双侧躯体深浅感觉检查欠合作；四肢腱反射正常存在，右侧巴氏征阳性。 实验室检查：头颅CT检查示：左侧丘脑及侧脑室旁脑出血，血肿约16ml，血肿破入左侧脑室。血尿便常规正常，空腹血糖5.6mmol/L，心电图正常。 中医辨病辨证依据：根据患者右侧肢体无力，伴有讲话吐字不清，口舌歪斜，神志恍惚，大便干燥，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，可诊断为中风，辨为痰热腑实证。 病因病机分析：风阳痰火蒙蔽神窍，气血逆乱，上冲于脑，络损血溢，瘀阻脑络，而致突然神志恍惚，右侧肢体无力，伴有讲话吐字不清，口舌歪斜。腑气不通则腹胀，便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，均为痰热腑实之象。 西医诊断依据： 1．右侧肢体无力3小时，伴神志恍惚，言语含糊不清。 2．查体 BP170/80mmHG，神志恍惚，精神疲乏，查体不合作，理解力、定向力、记忆力检查欠合作，言语含糊不清，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌不合作。右侧肢体肌张力明显下降，肌力0级；共济检查欠合作；双侧躯体深浅感觉欠合作；四肢腱反射正常存在，右侧巴氏征阳性。 3．头颅CT检查示 左侧丘脑及侧脑室旁脑出血，血肿约16ml，血肿破入左侧脑室。 西医鉴别诊断：本病应与脑梗死鉴别。脑梗死与脑出血两者均可见突然发生一侧肢体瘫痪，言语不清，意识障碍，头颅CT示左侧丘脑及侧脑室旁脑出血，血肿约16ml，血肿破入左侧脑室，可与脑出血鉴别。 诊断： 中医诊断：中风（中脏腑闭证痰热腑实证） 西医诊断：1．脑出血 2．高血压病2级（极高危） 治法：通腑泄热，化痰理气。 方药：星蒌承气汤加减。 胆南星10G，大黄9G，瓜蒌15G，芒硝10G（冲），枳实10G，黄芩12G，丹皮10G，赤芍12G，牛膝10G。 服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。 调理：卧床休息，保持开朗心情。 西医治疗原则： 1．一般治疗 保持安静，防止继续出血，吸氧。 2．积极抗脑水肿，降低颅压可用20%甘露醇250ml/次静点，每8小时一次。 3．调整血压 经用降颅压药物后血压仍较高者，可口服卡托普利每次25mG，3次／日，不宜将血压降得过低，维持在150～160/90～100mmHG为宜。 4．改善循环，防治合并症，防治肺部感染、尿路感染等。 5．必要时外科手术治疗。

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