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- 简答题脑梗死
- 脑梗死(CI)，又称缺血性脑卒中(CIS)，是指因脑血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。常见临床类型包括动脉血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性梗死。脑梗死占全部脑卒中的70％～80％。 【病因及发病机制】 1．动脉血栓性脑梗死 动脉血栓性脑梗死是指脑动脉的主干或皮层支管腔狭窄或闭塞并形成血栓，导致其供血区脑组织血流中断，出现缺血、缺氧性坏死。最常见的病因是动脉粥样硬化，故又称为动脉粥样硬化脑梗死或脑血栓形成。少见病因有细菌、病毒感染和结缔组织病等引起的血管炎，使脑动脉内膜粗糙、血流缓慢、血管痉挛和出现高凝血症。脑动脉粥样硬化斑块破溃可穿通和破坏血管内膜，破溃处血小板聚集而形成血栓，加重管腔狭窄甚至闭塞，导致血管供血区的脑组织缺血、软化和坏死，产生脑局灶性症状。 2．脑栓塞 脑栓塞是指来自身体各部位的栓子随血流进入脑动脉引起脑动脉阻塞，导致相应动脉供血区脑组织缺血、坏死。最常见的病因是心源性脑栓塞，占脑栓塞的60％～75％。以风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴房颤所形成的附壁血栓脱落及瓣膜病并发感染性心内膜炎的赘生物脱落多见。心肌病、左房黏液瘤、心脏手术、心导管检查、人工瓣膜术后形成的附壁血栓也可成为栓子来源。非心源性脑栓塞以脑部大动脉粥样硬化斑块、动脉炎引起的附壁血栓脱落为重要原因。此外骨折、手术时的脂肪、寄生虫卵、癌细胞、肾病综合征高凝状态均可引起栓塞。 脑栓塞多见于颈内动脉系统。因栓子突然堵塞及栓子可能带有细菌和易破碎，栓塞性脑梗死常为多发性，可伴脑炎、脑脓肿、细菌性动脉炎。因栓子刺激，可引起脑血管痉挛，常使缺血范围扩大。约1／3脑栓塞合并出血性脑梗死或梗死灶内出血，主要是因栓子破碎或栓溶而移向远端动脉，原梗死区损伤的血管壁再灌注时发生渗血性出血。尤其是大面积栓塞时易合并出血。 3．腔隙性梗死 发生于大脑深部及脑干的缺血性微梗死灶，经吞噬细胞清除后可形成腔隙，称为腔隙性梗死。最主要的病因是高血压性小动脉硬化，约占脑梗死的20％。舒张压增高是多发性腔隙性梗死的易患因素。大脑中动脉和基底动脉的深穿支动脉粥样硬化病变和微动脉瘤形成的小血栓引起血管阻塞或管壁破坏，其他还有血流动力学和血液成分异常，各种类型小栓子如红细胞、纤维蛋白、胆固醇、动脉粥样硬化斑块等阻塞和破坏小动脉，引起供血区形成小的梗死灶，其直径常小于1．5Cm。反复发生多发性小梗死灶形成多个囊腔，称为腔隙状态，可导致认知功能全面衰退。 【临床表现】 1．一般表现 多数有高血压、心脏病、糖尿病、TIA或中风的病史。动脉血栓性脑梗死常在安静或睡眠中发病。起病较缓，症状在数小时或1～2天内发展达高峰，脑栓塞可在数秒钟达高峰，且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能对应，具明显的定位症状和体征，可在24小时至3天内逐渐加重。脑栓塞还有原发病的表现。脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数起病即有昏迷、抽搐，类似脑出血，多为脑干梗死。腔隙性梗死往往不引起症状，或部分渐进性或亚急性起病，部分仅在影像学检查时发现腔隙病灶。其特点为症状较轻，体征单一，多无头痛、颅内压增高和意识障碍，预后良好。 脑的局灶性症状因受累血管而异，常见的各型脑动脉病变表现如下。 (1)颈内动脉闭塞综合征 主要出现大脑中动脉供血区的部分或全部症状。可有视力减退或失明、一过性黑矇(特征性表现)、HornEr综合征；病变对侧偏瘫(面部、上肢重于下肢)、皮质感觉障碍；优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。 (2)大脑中动脉 主干闭塞出现典型的"三偏征"，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，优势半球病变伴失语。主干闭塞易出现脑水肿，引起死亡。 (3)大脑前动脉 主要表现有病变对侧中枢性面、舌瘫；下肢重于上肢的偏瘫；对侧足、小腿运动和感觉障碍；排尿障碍；可有强握、吸吮反射、精神障碍。 (4)大脑后动脉 主要表现为对侧同向偏盲及丘脑综合征(对侧偏身感觉减退及异常、共济失调、不自主运动、手足徐动和震颤)。优势半球受累，有失读、失写、失用及失认。 (5)椎-基底动脉 主干闭塞引起广泛的脑桥梗死。可突发眩晕、呕吐、共济失调，并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。可因呼吸、循环衰竭而死亡。 (6)小脑后下动脉或椎动脉 表现为脑干或小脑水平的各种综合征。①延髓背外侧综合征，是最常见类型。表现为突发头晕、呕吐、眼震；同侧面部痛、温觉丧失，吞咽困难，共济失调，HomEr征；对侧躯干痛温觉丧失。②中脑腹侧综合征，表现为病侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫。③脑桥腹外侧综合征，表现为病侧展神经和面神经麻痹，对侧偏瘫。④闭锁综合征，表现为意识清楚，四肢瘫痪，不能说话和吞咽。 (7)小脑梗死 急性小脑综合征常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调，可有脑干受压及颅内高压症状。 (8)腔隙综合征 常见于豆纹动脉、丘脑穿通动脉及基底动脉深穿支供血范围(基底节和内囊、中脑和丘脑、脑桥)的小梗死。因发生的部位不同，临床上有二十余种综合征。较常见的有：①纯运动性轻偏瘫，以同侧的面部、肩和腿完全或不完全的瘫痪为主，不伴有其他缺失体征，在脑卒中的任何时间无嗜睡；②纯感觉性卒中，以偏侧感觉减退和(或)感觉异常为主要表现；③感觉运动性卒中，出现偏身感觉障碍合并轻偏瘫；④共济失调性偏瘫，可有同侧共济失调-脚轻瘫或构音障碍-手笨拙综合征。 2．临床分型 (1)完全性卒中 发病后神经功能缺失症状较重、较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于数小时内(<6小时)达到高峰。 (2)进展性卒中 发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。 (3)可逆性缺血性神经功能缺失 发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复，不留后遗症。 【实验室及其他检查】 1．CT检查 急性脑梗死通常在起病24～48小时后可见与闭塞血管供血区一致的低密度病变区，并能发现周围水肿区，以及有无合并出血和脑疝。在3～5天内可见缺血性脑水肿高峰期，2～3周后完全消退。临床疑诊大片脑梗死，可复查CT。CT仅显示直接梗死灶，不能显示闭塞或狭窄的血管；对直径<5mm或脑干与小脑梗死，往往难以显示。 2．磁共振成像(MRI) 可于早期发现大面积脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。近年开发的弥散和灌注磁共振成像可发现超早期病灶。 3．脑脊液检查 通常应在CT或MRI检查后才考虑是否进行腰椎穿刺。有颅内压增高的患者应慎做腰椎穿刺。一般脑梗死，脑脊液检查大多正常，但出血性梗死可含血液。 4．其他检查 DSA、TCD、MRA对脑血管畸形、脑动脉瘤、脑血管狭窄和闭塞的部位有诊断意义。心电图、TCD频谱图、超声心动图、胸部X线等检查有助于查明栓子来源。 【诊断与鉴别诊断】 1．诊断 脑梗死的诊断要点：①可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史。②常有TIA中风病史。③突然起病(脑栓塞几秒或几分钟，脑血栓几小时)，出现局限性神经缺失症状并持续24小时以上。神经症状和体征可用某一血管综合征解释(脑栓塞多为完全性卒中)。意识常清楚或轻度障碍，多无脑膜刺激征。起病3～4日后又恶化者以脑出血为更多见。④脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。腔隙性梗死诊断需依据CT或MRI检查。 2．鉴别诊断 与其他脑卒中和颅内占位病变鉴别。后者如慢性硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等占位病变病程长，有进行性颅内高压和局限性神经体征，造影可有脑血管移位，CT、MRI可发现占位病灶。 【治疗】 1．一般治疗 保持呼吸道通畅；控制血压，如血压≥200／120mmHG者给予温和降压；血糖>10mmol／L给予胰岛素治疗；大面积脑梗死可选用20％甘露醇、呋塞米或白蛋白。并注意维持水、电解质平衡，预防各种感染。 2．溶栓治疗 溶栓治疗目前尚不能成为常规治疗方法。常用的溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。主要的适应证为起病3～6小时之内的大脑中动脉主干及基底动脉闭塞，且CT排除颅内出血，低密度梗死灶尚未出现者。并发症主要有颅内出血、梗死区继发出血、再灌注损伤等。此外，局部动脉或静脉内使用rt-PA，颅外颈动脉、椎动脉扩张及支架安装术正在临床试行，疗效待进一步评价。 3．减轻脑的缺血性损伤 亚低温(32℃～35℃)对脑缺血有保护作用，而无深低温的心肺并发症。可采用物理或药物的方法降低过高的体温。细胞内钙超载既是酸中毒和氧自由基损伤的结果，又是氧自由基生成和各种酶过度激活的启动因素，可选用口服尼莫地平作为神经保护剂。脑血管扩张剂一般仅用于不完全性脑梗死，禁用于脑水肿和低血压者。 4．抗凝治疗 对脑栓塞病患者，如无出血倾向，可考虑抗凝治疗。选用低分子肝素4000IU，每天1～2次，皮下注射，可预防深部静脉血栓形成及肺栓塞。 5．恢复期治疗 包括早期进行功能锻炼、预防复发、控制危险因素、针灸、理疗等方面。
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